Приложение N 1. Справка о суммах недоимки и задолженности по пеням и штрафам по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование и обязательное медицинское страхование

Место штампа органа контроля

задолженности по пеням и штрафам

за уплатой страховых взносов

СПРАВКА

о суммах недоимки и задолженности по пеням и штрафам

по страховым взносам на обязательное пенсионное

страхование и обязательное медицинское

страхование по состоянию

на "__" __________ года

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации, фамилия, имя, отчество, дата рождения

физического лица)

┌───┐ ┌───┐ ┌───────────┐

Регистрационный номер в ПФР │ │ - │ │ - │ │

└───┘ └───┘ └───────────┘

ИНН ___________________________

КПП ___________________________

1. Недоимка:

на обязательное пенсионное страхование

в Пенсионный фонд Российской Федерации

за расчетные периоды 2002 - 2009 гг. в размере ________ рублей;

в том числе:

на страховую часть трудовой пенсии в размере ________ рублей;

на накопительную часть трудовой пенсии в размере ________ рублей;

за отчетные (расчетные) периоды с 2010 г. в размере ________ рублей;

в том числе:

на страховую часть трудовой пенсии в размере ________ рублей;

на накопительную часть трудовой пенсии в размере ________ рублей;

на обязательное медицинское страхование в размере ________ рублей;

в том числе:

в Федеральный фонд обязательного

медицинского страхования в размере ________ рублей;

в территориальный фонд обязательного

медицинского страхования в размере ________ рублей;

2. Пени:

в Пенсионный фонд Российской Федерации

на недоимку за расчетные периоды 2002 - 2009 гг. в размере ________ рублей;

в том числе:

на страховую часть трудовой пенсии в размере ________ рублей;

на накопительную часть трудовой пенсии в размере ________ рублей;

на недоимку за отчетные (расчетные) периоды

с 2010 г. в размере ________ рублей;

в том числе:

на страховую часть трудовой пенсии в размере ________ рублей;

на накопительную часть трудовой пенсии в размере ________ рублей;

в Федеральный фонд обязательного медицинского

страхования в размере ________ рублей;

в территориальный фонд обязательного

медицинского страхования в размере ________ рублей;

3. Штрафы:

в Пенсионный фонд Российской Федерации

за расчетные периоды 2002 - 2009 гг. в размере ________ рублей;

за расчетные периоды с 2010 г. в размере ________ рублей;

в Федеральный фонд обязательного

медицинского страхования в размере ________ рублей;

в территориальный фонд обязательного

медицинского страхования в размере ________ рублей.

___________________________________________________________________________

(Должность руководителя структурного подразделения, наименование

территориального органа ПФР)

____________________________________ ______________/______________________/

(подпись) (фамилия, инициалы)

____________________________________ ______________/______________________/

(Должность специалиста, составившего (подпись) (фамилия, инициалы)

справку)