Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздрава РФ от 10.09.1996 N 332 "О порядке медицинского освидетельствования граждан, желающих стать усыновителями, опекунами (попечителями) или приемными родителями" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 02.10.1996 N 1171)

Приложение 2. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем

Приложение 2

к Приказу

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 10.09.96 N 332

См. данную форму в MS-Word.

Код формы по ОКУД _______

Код учреждения по ОКПО _____

Министерство здравоохранения Медицинская документация

Российской Федерации Форма N 164/у-96

Утверждена

Министерством здравоохранения

Российской Федерации

10.09.96

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА

(ГРАЖДАНКИ), ЖЕЛАЮЩЕГО(ЕЙ) УСЫНОВИТЬ, ПРИНЯТЬ ПОД

ОПЕКУ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВО) РЕБЕНКА ИЛИ СТАТЬ

ПРИЕМНЫМ РОДИТЕЛЕМ

Ф.И.О. кандидата _____________________________________________

Дата рождения ________________________________________________

Домашний адрес _______________________________________________

__________________________________________________________________

┌───────────────────┬───────────┬───────┬────────────────────────┐

│ Специалист │Заключение │Дата │Подписи врача и руково- │

│ │ │осмотра│дителя учреждения, │

│ │ │ │Гербовая печать │

├───────────────────┼───────────┼───────┼────────────────────────┤

│1. терапевт │выявлено │ │ │

│ │не выявлено│ │ │

│ │ │ │ │

│2. инфекционист │выявлено │ │ │

│ │не выявлено│ │ │

│ │ │ │ │

│3. дерматовенеролог│выявлено │ │ │

│ │не выявлено│ │ │

│ │ │ │ │

│4. фтизиатр │выявлено │ │ │

│ │не выявлено│ │ │

│ │ │ │ │

│5. невропатолог │выявлено │ │ │

│ │не выявлено│ │ │

│ │ │ │ │

│6. онколог │выявлено │ │ │

│ │не выявлено│ │ │

│ │ │ │ │

│7. психиатр │выявлено │ │ │

│ │не выявлено│ │ │

│ │ │ │ │

│8. нарколог │выявлено │ │ │

│ │не выявлено│ │ │

└───────────────────┴───────────┴───────┴────────────────────────┘

Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.

Приложение 1. Положение о медицинском освидетельствовании гражданина(ки), желающего стать усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем Приложение 3. Дополнение к "Перечню форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения"