Лист А. Сведения о руководителе филиала или представительства международной организации, иностранной некоммерческой неправительственной организации

┌─┬─┐

Страница │0│1│

┌─┬─┬─┼─┼─┤

Форма N │У│0│0│0│1│

└─┴─┴─┴─┴─┘

Лист А

Сведения о руководителе филиала или представительства

международной организации и иностранной некоммерческой

неправительственной организации

___________________________________________________________________________

(полное наименование создаваемого филиала или представительства)

┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 1 │Данные руководителя │

├────┼───────────────────────────┬────────────────────────────────────────┤

│1.1 │Фамилия │ │

├────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│1.2 │Имя │ │

├────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│1.3 │Отчество (при наличии) │ │

├────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│1.4 │Дата рождения │ │

├────┼───────────────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬────┤

│ 2 │ИНН (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────┤

│ 3 │Гражданство │ │

└────┴───────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘

┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 4 │Вид и данные документа, удостоверяющего личность │

├────┼───────────────────────────┬────────────────────────────────────────┤

│4.1 │Вид документа │ │

├────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│4.2 │Номер документа │ │

├────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│4.3 │Кем и когда выдан │ │

├────┼───────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤

│ 5 │Адрес места жительства │

├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5.1 │Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии │

│ │указывается место пребывания) │

│ ├───────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────────┤

│ │5.1.1. Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├───────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────────────┤

│ │5.1.2. Субъект Российской Федерации│ │

│ ├───────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ │5.1.3. Район │ │

│ ├───────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ │5.1.4. Город │ │

│ ├───────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ │5.1.5. Населенный пункт │ │

│ ├───────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ │5.1.6. Улица (проспект, переулок и │ │

│ │т.д.) │ │

│ ├─────────────────────┬─────────────┴────────┬───────────────────────┤

│ │5.1.7. Номер дома │5.1.8. Корпус │5.1.9. Квартира │

│ │(владение) │(строение) │(офис) │

├────┼─────────────────────┴──────────────────────┴───────────────────────┤

│5.2 │Адрес места жительства в стране, резидентом которой является │

│ │руководитель филиала или представительства <1> │

│ ├───────────────────┬────────────────────────────────────────────────┤

│ │5.2.1. Страна места│ │

│ │жительства │ │

│ ├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ │5.2.2. Адрес места │ │

│ │жительства │ │

├────┼───────────────────┴────────────────────────────────────────────────┤

│ 6 │Контактный телефон │

├────┼───────────┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────────────┬─────────────────────┤

│6.1 │Код города │ │ │ │ │ │6.2. Телефон │6.3. Факс │

└────┴───────────┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────────────────┴─────────────────────┘

┌───────────────────┐

Заявитель │ │

└───────────────────┘

(подпись)