Приложение N 21. Заявление (Рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную комиссию

Российской Федерации

от кандидата в депутаты Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации,

выдвинутого в составе федерального списка

кандидатов политической партии

__________________________________________,

(наименование политической партии)

__________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

___________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

район, город, иной населенный пункт, улица,

номер дома, корпус, квартира)

___________________________________________

(указывается общефедеральная часть

федерального списка кандидатов либо номер

региональной группы федерального списка

кандидатов и номер кандидата в

общефедеральной части либо региональной

группе соответственно)

Заявление

В соответствии с частью 1 статьи 49 Федерального закона "О выборах

депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации"

отказываюсь от дальнейшего участия в выборах депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва в составе

федерального списка кандидатов, выдвинутого

__________________________________________________________________________.

(наименование политической партии)

Причина отказа от дальнейшего участия в выборах ______________________.

__________________________

(подпись)

__________________________

(дата)