Приложение N 26. Заявление (Рекомендуемая форма)

Приложение N 26

к Постановлению Центральной

избирательной комиссии

Российской Федерации

от 3 августа 2011 г. N 23/234-6

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную комиссию

Российской Федерации от

зарегистрированного кандидата в депутаты

Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации,

избранного депутатом Государственной

Думы в составе федерального списка

кандидатов, выдвинутого политической

партией

______________________________________,

(наименование политической партии)

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, общефедеральная часть федерального списка

или региональная группа, порядковый номер)

дата рождения _________ _________ ____ года,

(число) (месяц)

адрес места жительства ____________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

__________________________________________________________________________,

город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

в соответствии с частью 2.1 статьи 85 Федерального закона "О выборах

депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации"

отказываюсь от получения депутатского мандата.

Причина отказа _______________________________________________________.

__________________________

(подпись)

__________________________

(дата)

Примечания. 1. Если заявление об отказе от получения депутатского мандата представляется не лично зарегистрированным кандидатом, а уполномоченным представителем политической партии, указанное заявление заверяется подписью уполномоченного представителя политической партии и печатью политической партии.

2. При отказе от получения депутатского мандата зарегистрированным кандидатом, включенным в региональную часть федерального списка кандидатов, указываются номер соответствующей региональной группы списка и порядковый номер зарегистрированного кандидата в региональной группе по состоянию на момент регистрации списка.

Приложение N 25. Заявление (Рекомендуемая форма) Приложение N 27. Решение об отзыве доверенных лиц политической партии (Рекомендуемая форма)