Приложение N 11. Заявление (Рекомендуемая форма)

Приложение N 11

к Постановлению Центральной

избирательной комиссии

Российской Федерации

от 3 августа 2011 г. N 23/234-6

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную комиссию

Российской Федерации

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие быть _____________________________________________________

(указать вид полномочий уполномоченного

представителя)

политической партии _______________________________________________________

(указывается наименование политической партии)

при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации шестого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _________ _________ ______ года, место рождения ___________,

(число) (месяц)

гражданство __________________________________,

вид документа ________________________________, ____________ ____________,

(паспорт или документ, (серия) (номер)

заменяющий паспорт гражданина)

выдан ____________________________________________________________________,

(дата выдачи)

место работы _____________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая

должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства ____________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

__________________________________________________________________________,

город (иной населенный пункт), улица, дом, корпус, квартира)

__________________________________________________________________________.

(номер телефона с кодом города)

_________________

(подпись)

_________________

(дата)

Примечания. 1. В заявлении указывается вид полномочий: "уполномоченный представитель политической партии", "уполномоченный представитель политической партии по финансовым вопросам" либо "уполномоченный представитель регионального отделения политической партии по финансовым вопросам" с указанием наименования регионального отделения.

2. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

3. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

Приложение N 10.3. Список уполномоченных представителей региональных отделений политической партии по финансовым вопросам (Обязательная форма) Приложение N 12. Доверенность (Рекомендуемая форма)