Приложение 2. Анкета кандидата

Приложение 2

к Указанию Банка России

от 24 июня 2011 года N 2652-У

"О порядке представления и рассмотрения

ходатайства кредитной организации

об аннулировании лицензии на

осуществление банковских операций

в случае прекращения деятельности

кредитной организации в порядке

ликвидации на основании решения

ее учредителей (участников)"

Список изменяющих документов

(в ред. Указаний Банка России от 22.11.2017 N 4616-У,

от 07.04.2020 N 5430-У)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

АНКЕТА КАНДИДАТА

1. Фамилия, имя, отчество <1> (если последнее имеется) ____________________

2. Дата и место рождения __________________________________________________

3. Гражданство ____________________________________________________________

4. Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия и номер

документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ,

и код подразделения (если имеется) ________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Место регистрации и фактическое место жительства, номера контактных

телефонов _________________________________________________________________

6. Образование (какие учебные заведения окончил, год окончания) <2> _______

___________________________________________________________________________

7. Специальность по образованию ___________________________________________

8. Повышение квалификации _________________________________________________

9. Сведения о трудовой деятельности <3> ___________________________________

10. Сведения об отсутствии (наличии) судимости <4> ________________________

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.

С обработкой (в том числе проверкой) Банком России (адрес Банка России:

107016, г. Москва, ул. Неглинная, 12) моих персональных данных,

содержащихся в анкете и прилагаемых к ней документах, согласен (согласна).

Обязуюсь сообщать структурному подразделению Банка России,

осуществляющему надзор за деятельностью кредитной организации, сведения об

изменении перечисленных выше анкетных данных.

__ ___________ ____ г. ______________________________ _____________________

(дата подписания) (личная подпись) (инициалы, фамилия)

--------------------------------

<1> Если изменялись фамилия, имя, отчество, указать все предыдущие, а также причины изменения.

<2> Прилагается копия документа о среднем и, при наличии, высшем профессиональном образовании.

<3> Указать места работы и занимаемые должности за последние 5 лет (по работе в банковской системе и по работе на момент заполнения анкеты дополнительно указать характер работы, служебные обязанности), даты поступления и увольнения.

<4> Представляется справка об отсутствии судимости.

Приложение 1. Ходатайство об аннулировании лицензии на осуществление банковских операций