Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении лицензии на организацию биржевой торговли

Исх. N ___________________

от "__" __________ 20__ г.

____________________________________

(наименование федерального органа

исполнительной власти в области

финансовых рынков)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на организацию биржевой торговли

Соискатель лицензии _______________________________________________________

(полное фирменное наименование на русском языке)

Код ОКПО и реквизиты государственной регистрации

___________________________________________________________________________

Место нахождения __________________________________________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________________

Телефон/факс ____________________

Руководитель ______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

Перечень товарных секций:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Номера счетов и наименования и адреса отделений банков:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_____________________________________________ _____________ _______________

(должность руководителя соискателя лицензии (подпись) (ф.и.о.)

или иного уполномоченного лица соискателя

лицензии)

М.П.