Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии на заключение биржевым посредником в биржевой торговле договоров, являющихся производными финансовыми инструментами, базисным активом которых является биржевой товар

Исх. N _____________________ ________________________________________

от "__" ____________ 20__ г. (указывается наименование

федерального органа исполнительной

власти в области финансовых рынков)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на заключение

биржевым посредником в биржевой торговле договоров,

являющихся производными финансовыми инструментами,

базисным активом которых является биржевой товар

___________________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата на русском языке в соответствии

с учредительными документами)

___________________________________________________________________________

(дата государственной регистрации; государственный регистрационный номер;

орган, осуществивший государственную регистрацию лицензиата;

идентификационный номер налогоплательщика; код причины

постановки на учет)

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер; дата присвоения

основного государственного регистрационного номера; наименование органа,

присвоившего основной государственный регистрационный номер)

___________________________________________________________________________

(местонахождение соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

(должность, ф.и.о. лица, занимающего должность (исполняющего функции)

единоличного исполнительного органа)

___________________________________________________________________________

(телефон, факс, адрес электронной почты)

___________________________________________________________________________

(номер расчетного счета, наименование обслуживающего банка)

просит переоформить лицензию на заключение биржевым посредником в

биржевой торговле договоров, являющихся производными финансовыми

инструментами, базисным активом которых является биржевой товар, в связи с

__________________________________________________________________________.

(указывается причина переоформления лицензии)

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

__________________________________________________ ___________________

(наименование документа) (количество листов)

__________________________________________________ ___________________

(наименование документа) (количество листов)

__________________________________________________ ___________________

(должность, ф.и.о. лица, занимающего должность (подпись)

(исполняющего функции) единоличного

исполнительного органа)

М.П.