Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии на заключение биржевым посредником в биржевой торговле договоров, являющихся производными финансовыми инструментами, базисным активом которых является биржевой товар

Исх. N ____________________ ________________________________

от "__" ___________ 20__ г. (указывается наименование

федерального органа

исполнительной власти

в области финансовых рынков)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче лицензии на заключение биржевым посредником

в биржевой торговле договоров, являющихся производными

финансовыми инструментами, базисным активом которых

является биржевой товар

___________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя на русском языке в соответствии

с учредительными документами)

___________________________________________________________________________

(дата государственной регистрации; государственный регистрационный номер;

орган, осуществивший государственную регистрацию лицензиата;

___________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика;

___________________________________________________________________________

код причины постановки на учет)

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер; дата присвоения

___________________________________________________________________________

основного государственного регистрационного номера; наименование органа,

присвоившего основной государственный регистрационный номер)

___________________________________________________________________________

(местонахождение заявителя)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес заявителя)

___________________________________________________________________________

(должность, ф.и.о. лица, занимающего должность (исполняющего функции)

единоличного исполнительного органа)

___________________________________________________________________________

(телефон, факс, адрес электронной почты)

___________________________________________________________________________

(номер расчетного счета, наименование обслуживающего банка)

просит выдать лицензию на заключение биржевым посредником в биржевой

торговле договоров, являющихся производными финансовыми инструментами,

базисным активом которых является биржевой товар.

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

__________________________________________________ ________________

(наименование документа) (количество

листов)

__________________________________________________ ________________

(наименование документа) (количество

листов)

_________________________________________________ ______________________

(должность, ф.и.о. лица, занимающего должность (подпись)

(исполняющего функции) единоличного

исполнительного органа соискателя лицензии)

М.П.