Приложение N 2. Анкета

АНКЕТА

1. Сведения общего характера:

1) наименование биржевого посредника на русском и английском языках:

полное ________________________________________________________________

сокращенное ___________________________________________________________

2) сведения об адресах и контактных телефонах биржевого посредника:

местонахождение _______________________________________________________

почтовый адрес ________________________________________________________

фактический адрес _____________________________________________________

номер телефона ________________________________________________________

номер факса ___________________________________________________________

адрес электронной почты _______________________________________________

3) сведения о государственной регистрации биржевого посредника:

дата государственной регистрации ______________________________________

регистрационный номер _________________________________________________

наименование органа, осуществившего государственную регистрацию _______

_______________________________________________________________________

4) сведения о постановке на налоговый учет:

ИНН ___________________________________________________________________

Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку

биржевого посредника на налоговый учет ____________________________________

5) коды общероссийских классификаторов:

ОКПО __________________________________________________________________

СООГУ (ОКОГУ) _________________________________________________________

СОАТО (ОКАТО) _________________________________________________________

ОКВЭД _________________________________________________________________

КФС (ОКФС) ____________________________________________________________

КОПФ (ОКОПФ) __________________________________________________________

6) сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):

полное наименование банка _____________________________________________

местонахождение банка _________________________________________________

тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) _______________________

номер счета ___________________________________________________________

7) список филиалов и представительств биржевого посредника, включая

информацию об их адресах (местах нахождения) ______________________________

___________________________________________________________________________

8) цели деятельности биржевого посредника, виды деятельности биржевого

посредника (указываются в точном соответствии с уставом биржевого

посредника) _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9) виды деятельности, на осуществление которых у биржевого посредника

имеются лицензии (с указанием даты выдачи и срока действия лицензии, ее

номера, а также государственного органа, выдавшего лицензию) ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10) сведения о финансовом состоянии биржевого посредника:

размер уставного капитала (в соответствии с уставом) __________________

размер собственных средств (в соответствии с расчетом размера

собственных средств) ______________________________________________________

проводились ли ранее в отношении биржевого посредника процедуры

банкротства _______________________________________________________________

11) сведения об аудиторской организации (аудиторе) <*>:

наименование аудиторской организации (ф.и.о. аудитора) ________________

___________________________________________________________________________

почтовый адрес аудиторской организации (аудитора) _____________________

___________________________________________________________________________

фактический адрес аудиторской организации (аудитора) __________________

__________________________________________________________________________.

2. Информация о лице, являющемся единоличным исполнительным органом

биржевого посредника:

1) фамилия, имя, отчество _____________________________________________

2) дата и место рождения ______________________________________________

3) гражданство ________________________________________________________

4) паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и

орган, выдавший паспорт, место жительства) ________________________________

___________________________________________________________________________

5) образование (наименование учебного заведения, дата окончания,

специальность) ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6) места работы за последние пять лет (наименование организации,

должности) ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7) дата принятия на работу к биржевому посреднику _____________________

8) сведения о работе по совместительству в иных организациях

(наименование организации, должность) _____________________________________

___________________________________________________________________________

9) сведения об участии в органах управления других юридических лиц

(наименование юридического лица, наименование органа управления, статус в

органе управления) ________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

3. Сведения о сотрудниках биржевого посредника, осуществляющих ведение

внутреннего учета совершаемых в биржевой торговле биржевых сделок, и о

контролерах:

1) фамилия, имя, отчество _____________________________________________

2) дата и место рождения ______________________________________________

3) гражданство ________________________________________________________

4) паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и

орган, выдавший паспорт, место жительства) ________________________________

___________________________________________________________________________

5) образование (наименование учебного заведения, дата окончания,

специальность) ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6) дата принятия на работу в организацию-соискатель ___________________

7) должность, занимаемая в настоящее время в соискателе _______________

___________________________________________________________________________

8) сведения о работе по совместительству в иных организациях

(наименование организации, должность) _____________________________________

___________________________________________________________________________

9) сведения об участии в органах управления других юридических лиц

(наименование юридического лица, наименование органа управления, статус в

органе управления) ________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Достоверность информации, содержащейся в настоящей анкете, подтверждаю.

Дата составления настоящей анкеты _____________________________________

(день, месяц, год)

Руководитель соискателя лицензии ______________ _______________________

(подпись) (ф.и.о.)

М.П.