Приложение N 4. Карточка учета работы автомобильной шины

Приложение N 4

См. данную форму в MS-Excel.

Карточка учета работы автомобильной шины

Новая, восстановленная, бывшая в эксплуатации Серийный номер шины ________

(нужное подчеркнуть) (в случае его утраты

указывается гаражный N)

Образование (размер) шины ___________________ Завод-изготовитель _________

Модель ________ ГОСТ или ТУ _________________

_____________________________________________

(наименование и адрес хозяйства)

_____________________________________________

┌───────┬─────────────┬────────────┬───────────────┬──────────────┬───────┐

│Номер │ Дата │Пробег шины,│Техническое │Причина снятия│Подпись│

│автомо-│ │ тыс. км │состояние шины:│шины: сдача в │води- │

│биля, │ │(с точностью│дефекты, харак-│ремонт, на │теля │

│марка, │ │ до 0,1 км) │тер и размер │восстановле- │ │

│модель ├──────┬──────┼─────┬──────┤повреждений, │ние, передача │ │

│ │уста- │снятия│ за │с │глубина рисунка│на другой │ │

│ │новки │шины с│месяц│начала│протектора в мм│автомобиль или│ │

│ │на │авто- │ │эксп- │(с указанием │в запас, сдача│ │

│ │авто- │мобиля│ │луата-│даты) │на склад, │ │

│ │мобиль│ │ │ции │ │списание │ │

├───────┼──────┼──────┼─────┼──────┼───────────────┼──────────────┼───────┤

└───────┴──────┴──────┴─────┴──────┴───────────────┴──────────────┴───────┘

Ответственный за учет работы шины _________________________________________

Заключение по списанию шины _______________________________________________

Председатель комиссии _____________________________________________________

(должность, подпись, фамилия)

Члены комиссии: ___________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия)

___________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия)

"__" ____________ 200_ г.