Приложение N 3. Карта диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (Учетная форма N 030-Д/с/у-14)

Медицинская документация

Учетная форма N 030-Д/с/у-14

Карта диспансеризации

пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот

и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

1. Полное наименование стационарного учреждения, в котором пребывает

ребенок-сирота (ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации) (далее -

несовершеннолетний)

__________________________________________________________________________.

1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения): ___________________

__________________________________________________________________________;

1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения,

образования, социальной защиты, другое (нужное подчеркнуть);

1.3. Адрес местонахождения стационарного учреждения: __________________

__________________________________________________________________________.

2. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего: ________________________

__________________________________________________________________________.

2.1. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть);

2.2. Дата рождения: ____________________;

2.3. Категория учета ребенка, находящегося в тяжелой жизненной

ситуации: ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей;

ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации, нет категории (нужное

подчеркнуть);

2.4. На момент проведения диспансеризации находится в стационарном

учреждении, под опекой, попечительством, передан в приемную семью, передан

в патронатную семью, усыновлен (удочерена), другое (нужное подчеркнуть).

3. Дата поступления в стационарное учреждение: _______________________.

4. Причина выбытия из стационарного учреждения: опека, попечительство,

усыновление (удочерение), передан в приемную семью, передан в патронатную

семью, выбыл в другое стационарное учреждение, выбыл по возрасту, смерть,

другое (нужное подчеркнуть).

4.1. Дата выбытия: ________________________________.

5. Отсутствует на момент проведения диспансеризации: __________________

________________________________________________________ (указать причину).

6. Адрес места жительства: ____________________________________________

__________________________________________________________________________.

7. Полное наименование медицинской организации, в которой

несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь:

___________________________________________________________________________

_______________________________________.

8. Адрес местонахождения медицинской организации, в которой

несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь:

___________________________________________________________________________

_______________________________________.

9. Дата начала диспансеризации: ______________________________________.

10. Полное наименование и адрес местонахождения медицинской

организации, проводившей диспансеризацию: _________________________________

__________________________________________________________________________.

11. Оценка физического развития с учетом возраста на момент

диспансеризации: __________ (число дней) ___________ (месяцев) _______ лет.

11.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет: масса (кг) ____; рост (см) _____;

окружность головы (см) _________________; физическое развитие нормальное, с

отклонениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост,

высокий рост - нужное подчеркнуть);

11.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет включительно: масса (кг) _______;

рост (см) ________; нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела, избыток

массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

12. Оценка психического развития (состояния):

12.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет:

познавательная функция (возраст развития) _________________;

моторная функция (возраст развития) _______________________;

эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции

(возраст развития) ______________________;

предречевое и речевое развитие (возраст развития) ____________________.

12.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет:

12.2.1. психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть);

12.2.2. интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть);

12.2.3. эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное

подчеркнуть).

13. Оценка полового развития (с 10 лет):

13.1. Половая формула мальчика: P ________ Ax ________ Fa ____________;

13.2. Половая формула девочки: P _____ Ax _______ Ma ______ Me _______;

13.3. Характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ___;

menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные,

умеренные, скудные, болезненные и безболезненные (нужное подчеркнуть).

14. Состояние здоровья до проведения диспансеризации:

14.1. Практически здоров ____________________________ (код по МКБ <1>);

14.2. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ <2>):

14.2.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

14.2.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если

"да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в

стационарных условиях, в федеральных медицинских организациях (нужное

подчеркнуть);

14.2.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в

условиях дневного стационара, в стационарных условиях, в федеральных

медицинских организациях (нужное подчеркнуть);

14.2.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть);

14.2.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть);

14.2.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да,

нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное

подчеркнуть);

14.3. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное

подчеркнуть).

15. Состояние здоровья по результатам проведения диспансеризации:

15.1. Практически здоров ________________________________ (код по МКБ);

15.2. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ <3>):

15.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть);

15.2.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

15.2.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет

(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях

дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть);

15.2.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет

(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях

дневного стационара, в стационарных условиях, в федеральных медицинских

организациях (нужное подчеркнуть);

15.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в

амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных

условиях (нужное подчеркнуть);

15.2.6. Лечение проведено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в

амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных

условиях, в федеральных медицинских организациях (нужное подчеркнуть);

15.2.7. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

назначены: да, нет (нужное подчеркнуть);

15.2.8. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть);

15.2.9. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет

(нужное подчеркнуть);

15.2.10. Высокотехнологичная медицинская помощь оказана: да, нет

(нужное подчеркнуть); если "да": в том числе в федеральных медицинских

организациях (нужное подчеркнуть);

15.3. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":

установлена впервые (дата) ___________; дата последнего освидетельствования

_______________:

15.3.1. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:

(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис,

ВИЧ-инфекция; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и

отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни эндокринной

системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный

диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе

умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный

паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного

аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы

кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический

статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки;

болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой

системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде;

врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии системы

кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия травм,

отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть);

15.3.2. Виды нарушений в состоянии здоровья:

умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и

вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства

питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное

подчеркнуть);

15.3.3. Индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида:

дата выдачи: ____________________;

выполнение на момент диспансеризации: полностью, частично, начато, не

выполнена (нужное подчеркнуть);

15.4. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное

подчеркнуть);

15.5. Проведение профилактических прививок:

привит по возрасту <4>; не привит по медицинским показаниям:

полностью, частично; не привит по другим причинам: полностью, частично;

нуждается в проведении вакцинации (ревакцинации) с указанием наименования

прививки (нужное подчеркнуть): ___________________________________________;

15.6. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня,

питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической

культурой: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

15.7. Рекомендации по диспансерному наблюдению, лечению, медицинской

реабилитации и санаторно-курортному лечению с указанием диагноза (код по

МКБ), вида медицинской организации и специальности (должности) врача:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

15.8. Перечень и даты проведения осмотров врачами-специалистами:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

15.9. Перечень, даты и результаты проведения исследований:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Врач ________________ ______________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

Руководитель ________________ ______________________________

медицинской организации (подпись) (фамилия и инициалы)

Дата заполнения "__" ____________ 20__ г. М.П.