Приложение N 4. Доверенность на получение открепительного удостоверения

Доверенность <*>

на получение открепительного удостоверения

___________________________________________________________________________

(полный адрес места оформления доверенности или номер воинской части)

___________________________________________________________________________

Дата оформления доверенности ____________________________________ 20__ года

(прописью число, месяц)

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

постоянно проживающий по адресу __________________________________________,

уполномочиваю _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

___________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)

___________________________________________________________________________

получить в соответствующей территориальной (участковой) избирательной

комиссии открепительное удостоверение для голосования на выборах Президента

Российской Федерации по причине, указанной мной в заявлении (прилагается).

Подпись ___________________

(доверитель)

Доверенность составлена и подписана в присутствии лица, удостоверившего

доверенность.

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного лица

администрации стационарного лечебно-профилактического учреждения;

командира (начальника) воинской части, соединения, учреждения

или заведения; уполномоченного должностного лица администрации

учреждения содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых

в совершении преступлений; уполномоченного должностного

лица администрации учреждения социальной защиты

или руководителя соответствующего органа

социальной защиты населения)

Доверенность выдана сроком до ---- без права передоверия.

Личность гражданина, оформившего доверенность, по документам

установлена.

МП Подпись ___________