Приложение N 2. Заявление

В территориальную (участковую)

избирательную комиссию

от _________________________________,

(фамилия, имя, отчество,

дата рождения)

проживающего по адресу ______________

____________________________________

(адрес места жительства)

Заявление <*>

В связи с тем, что на выборах Президента Российской Федерации я не имею

возможности прибыть в день голосования в помещение для голосования

избирательного участка, где я включен в список избирателей,

по причине ______________________________________________________________,

(указать причину)

прошу выдать мне открепительное удостоверение.

_____________ _________________

(дата) (подпись)