Приложение 19. Форма наряда-допуска на производство работ краном вблизи воздушной линии электропередачи

_________________________

(наименование предприятия

_________________________

и ведомства)

НАРЯД-ДОПУСК N _____

Наряд выдается на производство работ на расстоянии менее 30 м от

крайнего провода линии электропередачи напряжением более 42 В

1. Крановщику ____________________________________________________

(фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

(тип крана, регистрационный номер)

2. Выделенного для работы ________________________________________

(организация, выделившая кран)

3. На участке ____________________________________________________

(организация, которой выдан кран, место

__________________________________________________________________

производства работ, строительная площадка, склад, цех)

4. Напряжение линии электропередачи ______________________________

5. Условия работы ________________________________________________

(необходимость снятия напряжения с линии

__________________________________________________________________

электропередачи, наименьшее допускаемое при работе крана

__________________________________________________________________

расстояние по горизонтали от крайнего провода до ближайших частей

__________________________________________________________________

крана, способ перемещения груза и другие меры безопасности)

6. Условия передвижения крана ____________________________________

(положение стрелы

__________________________________________________________________

и другие меры безопасности)

7. Начало работы ___ ч ___ мин. "__" _______ 200_ г.

8. Конец работы ____ ч ___ мин. "__" _______ 200_ г.

9. Ответственный за безопасное производство работ ________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________

дата и номер приказа о назначении)

10. Стропальщик __________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

(номер удостоверения, дата последней проверки знаний)

11. Разрешение на работу крана в охранной зоне ___________________

__________________________________________________________________

(организация, выдавшая разрешение, номер и дата разрешения)

12. Наряд выдал главный инженер (энергетик) ______________________

__________________________________________________________________

(организация, подпись)

13. Необходимые меры безопасности, указанные в п. 5, выполнены ___

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Лицо, ответственное за безопасное производство работ _____________

_________________________ "__" ________ 200_ г.

(подпись)

14. Инструктаж получил крановщик _________________________________

(подпись)

"__" ________ 200_ г.