Стр. 6

За какое нарушение изъят Учитывается и хранится

ТАЛОН N 1 службой охраны труда

_________________________ л ТАЛОН N 1

_________________________ и

_________________________ н к удостоверению N ____________

_________________________ и владельца ____________________

_________________________ я ______________________________

(должность лица,

_________________________ о нарушившего правила и нормы

изъявшего талон) т безопасности труда

р (производственную инструкцию)

"__" ___________ 200__ г. е при __________________________

_____________ з ______________________________

(подпись) а ______________________________