Оборотная сторона Маршрутного листа

(Оборотная сторона Маршрутного листа)

Маршрутный лист N ________________ от "__" ________________________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МВД России)

Выдано поднадзорному ______________________________________________________

(фамилия, имя,отчество)

Убыл из ___________________________________________________________________

(указывается наименование населенного пункта:

район, город, село, улица, дом)

"__" ____________ 20 __ г. и время (по местному часовому поясу)

Подпись сотрудника полиции, осуществляющего административный надзор _______

___________________________________________________________________________

(должность, наименование территориального органа МВД России)

____________________________ ______________________ _______________________

(специальное звание) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П. территориального органа МВД России

Отметка о прибытии:

Прибыл и зарегистрирован "__" __________________ 20__ г.

Сообщаем, что поднадзорный ___________________ допустил ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать перечень нарушений)

___________________________________________________________________________

(должность, наименование территориального органа МВД России)

____________________________ ______________________ _______________________

(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ____________ 20 __ г.

М.П. территориального органа МВД России

Отметка о снятии с учета:

Убыл из ___________________________________________________________________

(указывается наименование населенного пункта:

район, область, край, улица, дом, квартира)

"__" ____________ 20 __ г. и время (по местному часовому поясу)

Подпись сотрудника полиции, осуществлявшего административный надзор _______

___________________________________________________________________________

(должность, наименование территориального органа МВД России)

____________________________ ______________________ _______________________

(специальное звание) (подпись) (фамилия и инициалы)

"__" ____________ 20 __ г.

М.П. территориального органа МВД России

Прибыл ____________________________________________________________________

(указывается наименование населенного пункта:

район, область, край, улица, дом, квартира)

"__" _____________ 20__ г. "__" час. "__" мин. (по местному часовому поясу)

___________________________________________________________________________

(должность, наименование территориального органа МВД России)

____________________________ ______________________ _______________________

(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П. территориального органа МВД России