Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минтранса России от 04.07.2011 N 179 (ред. от 02.08.2017) "Об утверждении Порядка выдачи специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов" (Зарегистрировано в Минюсте...

Приложение N 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов (Образец)

Приложение N 2

к Порядку выдачи специального

разрешения на движение

по автомобильным дорогам

транспортного средства,

осуществляющего перевозку

опасных грузов (п. 6)

См. данную форму в MS-Word.

Образец

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтранса России от 09.07.2012 N 218)

(см. текст в предыдущей редакции)

_______________________ в _______________________________________________

(регистрационный номер) (указать наименование уполномоченного на выдачу

_______________________ _______________________________________________

(дата регистрации) специального разрешения органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о получении специального разрешения на движение

по автомобильным дорогам транспортного средства,

осуществляющего перевозку опасных грузов

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя)

просит ____________________________________________________________________

(оформить специальное разрешение, переоформить специальное

разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства

Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по

маршруту (маршрутам)

___________________________________________________________________________

(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

___________________________________________________________________________

пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного

средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)) <*>

на срок действия с _______________________ по _____________________________

Местонахождение заявителя _________________________________________________

(индекс, юридический адрес или адрес места

жительства заявителя)

___________________________________________________________________________

(индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон _____________________________ Факс ________________________________

ИНН _________________________________ ОГРН ________________________________

___________________________________________________________________________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель ______________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

"__" _______________ 20__ г. М.П.

--------------------------------

<*> При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения.

Оборотная сторона специального разрешения Приложение