Приложение. Активные источники доходов постоянного представительства

Приложение

формы 1011FE(1996)

Активные источники доходов Active sources of income of

постоянного представительства permanent establishment

┌─────────────┬────────────┬───────────┬────────────┬────────────┐

│Вид источника│Наименование│ Юр. адрес │ N и дата │Сумма дохода│

│ Type of │контрагента │контрагента│ договора │Total income│

│ source │ Contractor │ Full │ Number and │ │

│ │ (Name in │address of │ date of │ │

│ │ full) │contractor │ contract │ │

├─────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├─────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼────────────┤

└─────────────┴────────────┴───────────┴────────────┴────────────┘

Место и дата _________________ Подпись Signature ____________

Place and Date

Печать Stamp