Данный документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 01.01.2021, установленное ФЗ от 31.07.2020 N 247-ФЗ.
Приказ Минздрава РФ от 28.05.2001 N 176 (ред. от 15.08.2011) "О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации" (вместе с "Инструкцией о порядке применения Положения о расследовании и учете...

Приложение N 3. Извещение об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления), его уточнении или отмене (форма)

Приложение N 3

См. данную форму в MS-Word.

Утверждено

Приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 28.05.2001 N 176

┌──────────────────────────────┐

│Форма N _____/У от ... 2001 г.│

└──────────────────────────────┘

ИЗВЕЩЕНИЕ

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО

ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ), ЕГО УТОЧНЕНИИ ИЛИ ОТМЕНЕ

_______ N _______ от "__" __________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Пол _______________

3. Возраст ___________ (полных лет)

4. Наименование предприятия ______________________________________

(указывается наименование предприятия,

__________________________________________________________________

организации, учреждения, его ведомственная принадлежность)

5. Наименование цеха, отделения, участка _________________________

6. Профессия, должность __________________________________________

7. Заключительный диагноз (диагнозы) профессионального заболевания

или отравления (заболеваний или отравлений), дата его (их)

постановки, изменения, уточнения или отмены:

7.1. _____________________________________________________________

(в случае изменения, уточнения или отмены диагнозов также

__________________________________________________________ 20__ г.

указываются первоначальные диагнозы)

7.2. _____________________________________________________________

__________________________________________________________ 20__ г.

7.3. _____________________________________________________________

8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие

профзаболевание или отравление

* (нужное ________________________________________________________

подчеркнуть) _____________________________________________________

9. Причины изменения, уточнения или отмены диагноза (диагнозов)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Наименование учреждения, установившего, изменившего,

уточнившего или отменившего диагноз (диагнозы) ___________________

__________________________________________________________________

Главный врач _________________ __________________________

(подпись) (И.О.Ф.)

М.П.

Дата отправления извещения "__" ________________ 20__ г.

Подпись врача, пославшего извещение ____________ _______________

(И.О.Ф.)

Дата получения извещения "__" ________________ 20__ г.

Подпись врача, получившего извещение ___________ _______________

(И.О.Ф.)

Приложение N 2. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления) (форма) Приложение N 4. Журнал учета профессиональных заболеваний (отравлений) (форма)