Таблица 1.2. Жалобы и их причины

В таблице проводится анализ только обращений с жалобами и их причин.

В таблицу включаются обращения по поводу восстановления нарушенных прав и интересов застрахованных, несогласия с решением, действием (бездействием) участников и субъектов сферы ОМС, затрагивающим права застрахованных лиц, установленные законодательством по ОМС, в котором выражено недовольство действиями (бездействиями) должностных лиц, служащих, работников организаций (учреждений), осуществляющих деятельность в сфере ОМС, либо содержится указание на неправомерность каких-либо действий, несоответствие этих действий положениям и предписаниям нормативно-правовых документов, действующих в сфере ОМС.

В строке 1 указывается количество поступивших обращений с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке в отчетном периоде.

В строке 2 указывается количество причин, содержащихся в поступивших обращениях с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке.

Значение строки 2 равно значению строки 1 данной таблицы или больше, если в одной жалобе содержится несколько причин.

Значение строки 2 равно сумме значений строк 3 - 17.

В строке 3 указывается количество причин, связанных только с нарушениями прав застрахованных по обеспечению полисами ОМС (несвоевременность выдачи, нарушение порядка оформления, отказ в выдаче и т.п.). Не учитываются консультации по вопросам обеспечения полисами.

В строке 4 указывается количество жалоб по причине выбора МО, из них:

строка 4.1 выбор МО в субъекте Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС;

строка 4.1 выбор МО за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС.

Строка 4 равна сумме строк 4.1 - 4.2.

В строке 6 указывается количество жалоб по причине выбора и замены СМО, из них:

строка 6.1 по постоянному месту жительства;

строка 6.2 вне постоянного места жительства;

строка 6.3 без регистрации на территории Российской Федерации.

Строка 6 равна сумме строк 6.1 - 6.3.

В строке 7 указывается количество причин, связанных с нарушением организации работы МО (нарушения размещения больных в круглосуточных стационарах, стационарозамещающих учреждениях, отсутствие мест для пациентов, ожидающих прием в АПУ, превышение предельного времени ожидания приема посещения врачом на дому, несовпадение графика работы участкового врача и вспомогательных подразделений и т.п.).

В строке 9 указывается количество причин, связанных с материально-техническим обеспечением МО (отсутствие или недостаточное количество медицинской техники и т.п.).

В строке 12 указывается количество жалоб, связанных с нарушениями в лекарственном обеспечении граждан при оказании медицинской помощи в стационаре, в стационарозамещающем учреждении в амбулаторно-поликлиническом учреждении без затрат личных средств застрахованных лиц.

В строке 14 указывается количество причин, связанных с неисполнением или ненадлежащим исполнением СМО обязанностей по договору (недостаточное информирование застрахованных лиц, несвоевременное включение в реестр застрахованного лица и т.д.).

В строке 15 указывается количество причин, связанных с взиманием денежных средств граждан за медицинскую помощь по программе ОМС, в т.ч. лекарственному обеспечению (не включаются обращения без затрат граждан), в т.ч. на территории страхования, вне территории страхования.

Строка 15 равна сумме строк 15.1, 15.2.

В строке 16 жалобы по причине неправомерного распространения персональных данных застрахованных лиц.

В строке 17 указываются причины, не упомянутые в разделе, в т.ч. не относящемся к сфере ОМС (строка 17.1).