Приложение N 11. Форма протокола об административном правонарушении в отношении физического (юридического) лица

Герб РФ

Федеральная служба по экологическому, технологическому

и атомному надзору

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа)

ПРОТОКОЛ N ___

об административном правонарушении в отношении физического

(юридического) лица

"__" _______________ 200_ г. _____________________________

(дата составления протокола) (место составления протокола)

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица)

__________________________________________________________________

Составил настоящий протокол о том, _______________________________

(место, время и событие

__________________________________________________________________

административного правонарушения, статьи (пункты) нарушенных

__________________________________________________________________

нормативных актов, каждое нарушение излагается по пунктам

__________________________________________________________________

1, 2, 3... и т.д.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

что является административным правонарушением, ответственность за

которое предусмотрена ____________________________________________

(N статьи, статей)

__________________________________________________________________

Кодекса РФ об административных правонарушениях.

Сведения о должностном лице, в отношении которого возбуждено

дело об административном правонарушении:

Фамилия __________________________________________________________

Имя ____________________________ Отчество ________________________

Место работы, должность __________________________________________

Дата рождения ___________________ Место рождения _________________

(год, число, месяц)

Документ, удостоверяющий личность ________________________________

(название, серия, N, когда

__________________________________________________________________

и кем выдан)

Семейное положение, Ежемесячный

кол-во иждивенцев _____________ доход ___________________

Ранее к административной

ответственности по ст. _________ КоАП РФ _____________________

(не привлекался,

_____________________

привлекался, когда)

Указанные сведения

подтверждаю _______________________________________________

(подпись лица, в отношении которого возбуждено

дело об административном правонарушении)

Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об

административном правонарушении (юридическом лице) _______________

__________________________________________________________________

(полное наименование, юридический и фактический адрес, ИНН,

__________________________________________________________________

банковские реквизиты)

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя, телефон, документ,

подтверждающий полномочия законного представителя)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Ранее к административной

ответственности по ст. _______________ КоАП РФ __________________

(не привлекался,

привлекался, когда)

Потерпевшие от правонарушения, свидетели (если имеются):

(ненужное подчеркнуть)

1. _______________________________________________________________

(фамилия, инициалы, место жительства)

Документ, удостоверяющий

личность _________________________________________________________

(название, серия, N, когда и кем выдан)

2. _______________________________________________________________

(для юридического лица - полное наименование юридического

лица, ИНН, юридический и фактический адрес, фамилия, инициалы

руководителя, телефон)

которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные

ст. ст. 25.2, 25.6 КоАП РФ ______________________________________

(фамилия, инициалы, подпись, дата)

Протокол составлен в присутствии защитника (адвоката),

представителя (ненужное подчеркнуть) ____________________________,

(фамилия, инициалы,

место работы)

__________________________________________________________________

(данные ордера (для адвоката), доверенности для представителя)

которому разъяснены права, предусмотренные ст. 25.5 КоАП РФ

__________________________________

(фамилия, инициалы, подпись, дата)

Положения ст. ст. 25.1, 30.1 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях о моем праве знакомиться со

всеми материалами дела, давать объяснения, представлять

доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться

юридической помощью защитника, обжаловать постановление по делу, а

также иные процессуальные права, предусмотренные Кодексом и

ст. 51 Конституции Российской Федерации, согласно которой никто не

обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга или

близких родственников, мне разъяснены и понятны __________________

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись лица, в отношении которого возбуждено

дело об административном правонарушении; для представителя -

N и дата доверенности)

Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об

административном правонарушении (физического лица, законного

представителя юридического лица) _________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

______________________________________

(фамилия, инициалы, подпись, дата, для

представителя - N и дата доверенности)

Замечания по протоколу ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Иные сведения, необходимые

для разрешения дела ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

___________________________ _______________________________

(подпись должностного лица, (фамилия, инициалы, подпись

составившего протокол, физического лица

___________________________ _______________________________

с указанием должности, (законного представителя

фамилии, инициалов, даты) юридического лица), дата)

Протокол подписать отказался _____________________________________

(делается отметка должностным лицом, составившим протокол, в

случае отказа от подписи лица, в отношении которого возбуждено

дело об административном правонарушении)

Подписи потерпевших, свидетелей (при необходимости):

1. ____________________________ 2. ___________________________

(фамилия, инициалы, подпись, (фамилия, инициалы, подпись,

дата) дата)

К протоколу прилагаются следующие документы:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

Копию протокола об административном правонарушении получил

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

"__" ____________ 200_ г.