Приложение N 6. Форма акта о выдаче дубликата аттестата диспетчера

Приложение N 6

См. данную форму в MS-Word.

(обязательное)

ФОРМА АКТА О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА АТТЕСТАТА ДИСПЕТЧЕРА

_____________________________ УТВЕРЖДАЮ

(наименование Управления Начальник (руководитель)

центрального аппарата Службы,

_____________________________ ______________________________

территориального органа) (наименование Управления

центрального аппарата Службы,

______________________________

АКТ территориального органа)

_____________ N _____________ Подпись Расшифровка

_____________________________ Дата подписи

(место составления)

О выдаче дубликата

аттестата диспетчера

На основании заявления _______________________________________

(Ф.И.О., наименование субъекта

оперативно-диспетчерского управления)

об утрате аттестата диспетчера N _______ ________ _____, выданного

(число) (месяц) (год)

_________________________________________________________________,

(наименование Управления центрального аппарата Службы,

территориального органа)

выдан дубликат диспетчера взамен утраченного.

СВЕДЕНИЯ О РАНЕЕ ВЫДАННЫХ АТТЕСТАТАХ

┌───┬─────────────────┬──────────┬───────────┬───────────────────┐

│ N │ Серия и номер │ Дата │ Дата │Причина прекращения│

│п/п│ аттестата │ выдачи │прекращения│ действия │

├───┼─────────────────┼──────────┼───────────┼───────────────────┤

├───┼─────────────────┼──────────┼───────────┼───────────────────┤

└───┴─────────────────┴──────────┴───────────┴───────────────────┘

Изменение в учетные документы внесены

Секретарь Подпись Расшифровка подписи

Дата

Примечания:

1. При выдаче дубликата диспетчера дубликату присваивается номер и дата ранее выданного аттестата.

2. В таблице "Сведения о ранее выданных аттестатах" (применительно к дубликату аттестата диспетчера и акту о выдаче дубликата аттестата диспетчера) заполняются все графы таблицы. В графе "Причина прекращения действия" указывается "Утрачен".