Приложение. Протокол контроля трезвости работника (Рекомендуемая форма)

Протокол контроля трезвости работника

1. Фамилия, имя и отчество ________________________________________________

где и кем работает ________________________________________________________

кем и когда (точное время) направлен на обследование ______________________

2. Особенности поведения обследуемого: возбужден, раздражен, агрессивен,

эйфоричен, болтлив, замкнут, сонлив и т.п. ________________________________

3. Жалобы _________________________________________________________________

4. Кожный покров:

а) окраска ________________________________________________________________

б) наличие повреждений, расчесов, следов от инъекций, "дорожек" по ходу

поверхности вен ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Состояние слизистых глаз и склер _______________________________________

6. Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет _______________________

7. Частота дыхательных движений ___________________________________________

пульс __________________________ артериальное давление ____________________

8. Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при ходьбе) _____________

9. Точность движения (пальце-носовая проба) _______________________________

10. Дрожание пальцев рук, век _____________________________________________

11. Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта __________________

12. Данные лабораторного исследования:

а) на алкоголь:

выдыхаемый воздух (алкометр) ______________________________________________

экспресс-тест мочи ________________________________________________________

б) на наркотические средства:

экспресс-тесты мочи _______________________________________________________

13. Заключение ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Медицинский работник _______________ __________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)