Приложение N 2. Учетная карточка приема гражданина

Приложение N 2

к Приказу Федеральной службы

по экологическому,

технологическому

и атомному надзору

от 30 октября 2006 г. N 968

См. данную форму в MS-Word.

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ПРИЕМА ГРАЖДАНИНА N ________

(Заполняется работником Федеральной службы

по экологическому, технологическому и атомному

надзору, осуществляющим запись на прием)

Дата и время записи на прием "__" ______ 200_ г. ___ час. ___ мин.

Вид записи (по телефону, на личном приеме и т.п.) и кто записал

__________________________________________________________________

Ф.И.О. посетителя ________________________________________________

Место его работы _________________________________________________

__________________________________________________________________

Должность ________________________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес (прописка) _________________________________________________

__________________________________________________________________

По какому вопросу ________________________________________________

__________________________________________________________________

Когда, по какому вопросу обращался(ась) ранее ____________________

__________________________________________________________________

Записан(а) на прием к (Ф.И.О., должность) ________________________

__________________________________________________________________

Дата, назначенная на прием "__" ____ 200_ г. в __ час., комн. N __

Подпись осуществившего запись ________________________________

(расшифровка подписи)