Приложение N 2. Заявление о выдаче универсальной электронной карты (Типовая форма)

Заявление о выдаче универсальной электронной карты

┌────────────┐

В уполномоченную организацию субъекта │ │

Российской Федерации ______________________________________ │ │

(наименование субъекта │ место для │

Российской Федерации) │ фотографии │

___________________________________________________________ │ <*> │

│ │

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ______________ │ │

___________________________________________________________ │ │

└────────────┘

2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________

3. Пол ________________________________________________________________

4. Место рождения _____________________________________________________

(страна, республика/край/область, район,

населенный пункт)

5. Адрес места жительства (регистрации) _______________________________

(индекс, страна, республика/

___________________________________________________________________________

край/область, район, населенный пункт)

___________________________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

6. Адрес фактического пребывания ______________________________________

(индекс, страна, республика/край/

___________________________________________________________________________

область, район, населенный пункт)

___________________________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации,

гражданство (подданство) другого государства, отсутствие

гражданства) ______________________________________________________________

8. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия ____ N ________ выдан "__" __________________года ___________________

___________________________________________________________________________

(кем выдан)

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

(при наличии) _____________________________________________________________

10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной

уполномоченной организацией (ФУО)) ________________________________________

11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших

договор с ФУО) ____________________________________________________________

12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ________________

13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ___________________

14. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но

не более 10 знаков) _______________________________________________________

15. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы,

предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской

Федерации <**> ____________________________________________________________

(полное наименование категории льготы гражданина

(категория льготника))

___________________________________________________________________________

(основание предоставления соответствующей льготы)

16. Сведения о законном представителе заявителя ______________________

(фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

(если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН)

___________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

___________________________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия,

номер, дата выдачи, кем выдан)

___________________________________________________________________________

(контактные данные законного представителя (адрес места жительства

(регистрации), телефон (при наличии))

___________________________________________________________________________

(подпись законного представителя (для физических лиц))

17. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты

(далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных)

сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае

подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или

муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие

физического повреждения/иное ______________________________________________

(указать причину)

18. Настоящим подтверждаю, что военнослужащим и приравненным к ним в

организации оказания медицинской помощи лицом (заявителем выбирается один

из следующих вариантов и подтверждается подписью):

являюсь __________________________________________________________________/

(подпись заявителя либо его законного представителя)

не являюсь ________________________________________________________________

(подпись заявителя либо его законного представителя)

Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина,

предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации представления государственных и муниципальных услуг" (Собрание

законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179).

На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного

телефона ___________________________ и/или на информирование по электронной

почте согласен(а)/не согласен(на) _________________________________________

Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный

лицевой счет в системе обязательного пенсионного страхования (при

отсутствии СНИЛС) _________________________________________________________

Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной

персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и

(или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки

персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании

универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного

приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления

пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных

и иных услуг, их учета в информационной системе ФУО и уполномоченной

организации субъекта Российской Федерации (УОС), а также персонализации

универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в

соответствии с Правилами выпуска универсальной электронной карты,

утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 25

апреля 2011 г. N 321 "Об утверждении Правил выпуска универсальной

электронной карты" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N

18, ст. 2648).

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на).

Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1

статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст.

3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в

письменной форме для УОС и представленного по месту оформления

универсальной электронной карты.

С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а)

и обязуюсь их соблюдать.

Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу

направить по следующему адресу: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных

электронных карт)

личная подпись

┌────────────────┐

Дата заполнения __________________ │ │

└────────────────┘

Заполняется лицом, принявшим заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется)

_____________________________________

Должность

_________________________________________________________________

Дата приема заявления

_____________________________________________________

Код пункта приема заявления ___________________ М.П.

Серия заявления _______________________________

Номер заявления _______________________________

Штрих-код

┌──────────────────────────┐ __________________________

│ │ подпись лица, принявшего

│ │ заявление

└──────────────────────────┘