ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ АКВАТОРИИ ВОДНОГО ОБЪЕКТА В ПОЛЬЗОВАНИЕ

_____________________________________

Федеральное агентство водных ресурсов

или его территориальный орган,

уполномоченный орган исполнительной

власти субъекта Российской Федерации,

орган местного самоуправления

ЗАЯВЛЕНИЕ

__________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.

заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН _____________ КПП _____________ ОГРН ____________

ОКПО _____________ ОКОПФ _____________ ОКФС ____________

ОКВЭД _____________ ОКОНХ _____________ ОКАТО ___________,

действующего на основании:

┌─┐

│ │ устава

└─┘

┌─┐

│ │ положения

└─┘

┌─┐

│ │ иное (указать вид документа) ________________________________,

└─┘

Зарегистрированного ______________________________________________

(кем и когда зарегистрировано юридическое

лицо, индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического

лица, индивидуального предпринимателя

____________________________________ от "__" ____________ 20__ г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ______________ г. ____________________________________,

(когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

__________________________________________________________________

Банковские реквизиты _____________________________________________

В лице ___________________________________________________________

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ________________

паспорт серии ________________ N _______ код подразделения ______,

__________________________________________________________________

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____________ г. _____________________________________,

(когда и кем выдан)

адрес проживания _________________________________________________

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ______, действующий от имени юридического лица:

┌─┐

│ │ ______________________________________________________________

└─┘ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать

от имени юридического лица без доверенности в силу закона или

учредительных документов)

┌─┐

│ │ на основании доверенности, удостоверенной ____________________

└─┘ (Ф.И.О. нотариуса,

округ)

"__" ______________ г., N в реестре _____________

по иным основаниям ___________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

__________________________________________________________________

Наименование водного объекта

__________________________________________________________________

Место расположения акватории водного объекта

__________________________________________________________________

Размеры и площадь акватории (км2), в пределах которых намечается

использование и обустройство акватории водного объекта

__________________________________________________________________

Географические координаты участка водопользования

для использования в целях:

__________________________________________________________________

Указывается цель использования акватории водного объекта

предусматриваются

┌─┐

│ │ разметка границ акватории водного объекта

└─┘

┌─┐

│ │ размещение на акватории зданий

└─┘

┌─┐

│ │ размещение на акватории строений

└─┘

┌─┐

│ │ размещение на акватории плавательных средств

└─┘

┌─┐

│ │ размещение на акватории других объектов и сооружений

└─┘

┌─┐ иное обустройство акватории водного объекта в соответствии

│ │ с водным законодательством и законодательством

└─┘ о градостроительной деятельности

(нужное отметить знаком "V")

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

срок использования акватории водного объекта

__________________________________________________________________

Приложения:

а) копии учредительных документов - для юридического лица;

копия документа, удостоверяющего личность, - для физического

лица;

б) исключен;

в) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление

действий от имени заявителя, в случае если заявление подается

представителем заявителя;

г) предложения по условиям договора, а также осуществлению

водохозяйственных и водоохранных мероприятий;

д) - е) исключены;

ж) материалы, обосновывающие площадь используемой акватории

водного объекта;

з) сведения о технических параметрах размещаемых на акватории

объектов: зданий, строений, сооружений, плавательных средств,

иного обустройства акватории водного объекта;

и) исключен;

к) графические материалы с отображением размещения объектов

водопользования, пояснительная записка к ним.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении,

достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

"__" _________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

_________________________ /______________________________________/

(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов _______________________