Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных страховых взносах застрахованного лица (Форма СЗВ-1)

┌─────────────┐

Код по ОКУД │ │

└─────────────┘

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

О ТРУДОВОМ СТАЖЕ, ЗАРАБОТКЕ (ВОЗНАГРАЖДЕНИИ),

ДОХОДЕ И НАЧИСЛЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСАХ

ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

┌─────────────────────┐

Страховой номер ___ - ___ - ___ - ____ │ Тип формы │

│┌─┐ │

Фамилия _________________________ │└─┘ исходная │

│┌─┐ │

Имя _________________________ │└─┘ корректирующая │

│┌─┐ │

Отчество _________________________ │└─┘ отменяющая │

│┌─┐ │

Отчетный период: ___ квартал _________ год │└─┘ назначение пенсии│

└─────────────────────┘

Сведения о работодателе

Регистрационный номер ______ - ______ - _____________

Наименование ________________________________________

Категория плательщика страховых взносов: код ______

наименование ______________________________

Сумма начисленных страховых взносов:

уплачиваемых работодателем ______________________________

уплачиваемых из заработка

застрахованного лица ______________________________

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе за отчетный

период

┌────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐

│ Месяц │Общие начисления, учитываемые при назначении пенсии│

│ ├─────────────────┬─────────────────────────────────┤

│ │ всего │в том числе по больничным листкам│

│ │ │ (листкам нетрудоспособности) │

│ │ │ и стипендии │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│январь │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│февраль │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│март │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│апрель │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│май │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│июнь │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│июль │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│август │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│сентябрь │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│октябрь │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ноябрь │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│декабрь │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Итого │ │ │

└────────────┴─────────────────┴─────────────────────────────────┘

┌───┬───────┬───────┬────────┬───────┬──────────────┬────────────┐

│ N │Начало │ Конец │Террито-│Особые │ Исчисляемый │Выслуга лет │

│п/п│периода│периода│риальные│условия│трудовой стаж │ │

│ │(дд.мм.│(дд.мм.│условия │ труда ├─────┬────────┼─────┬──────┤

│ │ гг.) │ гг.) │(код) │ (код) │осно-│допол- │осно-│до- │

│ │ │ │ │ │вание│нитель- │вание│полни-│

│ │ │ │ │ │(код)│ные све-│(код)│тель- │

│ │ │ │ │ │ │дения │ │ные │

│ │ │ │ │ │ │ │ │сведе-│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ния │

├───┼───────┼───────┼────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────┼───────┼────────┼───────┼─────┼────────┼─────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───────┴───────┴────────┴───────┴─────┴────────┴─────┴──────┘

Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.