Справка о смерти (Форма АДВ-8)

┌─────────────┐

Код по ОКУД │ │

└─────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты организации, представившей справку ___________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия _____________________________________________ │

│ │

│Имя _____________________________________________ │

│ │

│Отчество _____________________________________________ │

│ │

│Пол ___ (м / ж) │

│ │

│Дата рождения " " ____________ 19 года │

│ │

│Место рождения: │

│ │

│ город (село, дер., ...) __________________________________│

│ │

│ район __________________________________│

│ │

│ область (край, респ., ...) __________________________________│

│ │

│ страна __________________________________│

│ │

│Адрес индекс __________ адрес _____________________ │

│регистрации _____________________________________________ │

│ _____________________________________________ │

│ │

│Дата смерти " " _______________ 19 года │

│ │

│Данные указаны в соответствии с документом: │

│ │

│Вид документа ____________________________________________ │

│ (указать название документа: паспорт, │

│ удостоверение личности и др.) │

│ серия _____________ номер __________________ │

│ │

│Дата выдачи " " ______________ 19 года │

│ │

│Кем выдан ____________________________________________ │

│ ____________________________________________ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.