Справка о смерти (Форма АДВ-8)

┌─────────────┐

Форма АДВ-8 Код по ОКУД │ │ Образец заполнения

└─────────────┘ документа

СПРАВКА О СМЕРТИ

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование организации, предоставившей справку: │

│ │

│О.Т.Д.Е.Л. .З.А.Г.С. .Г. .Э.Л.Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь │

│М.О.С.К.О.В.С.К.О.Й. .О.Б.Л.А.С.Т.И │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия С.Е.Р.Г.Е.Е.В │

│ │

│Имя А.Л.Е.К.С.А.Н.Д.Р │

│ │

│Отчество А.Н.Д.Р.Е.Е.В.И.Ч │

│ │

│Пол М (м / ж) │

│ │

│Дата рождения "10" М.А.Я 1950 года │

│ │

│Место рождения: │

│ │

│ город (село, дер., ...) Э.Л.Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь │

│ │

│ район ___________________________________│

│ │

│ область (край, респ., ...) М.О.С.К.О.В.С.К.А.Я..О.Б.Л.А.С.Т.Ь│

│ │

│ страна ___________________________________│

│ │

│Адрес индекс 1.4.4.0.0.7 адрес М.О.С.К.О.В.С.К.А.Я. О.Б.Л.│

│регистрации Г. .Э.Л.Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь. .У.Л. .М.И.Р.А │

│ Д.2.0. .К.В. .1.2 │

│ │

│Дата смерти "02" С.Е.Н.Т.Я.Б.Р.Я 1996 года │

│ │

│Данные указаны в соответствии с документом: │

│ │

│Вид документа П.А.С.П.О.Р.Т │

│ (указать название документа: паспорт, │

│ удостоверение личности, ...) │

│ серия X.I.I.-.И.К номер 7.3.5.2.4.7 │

│ │

│Дата выдачи "20" И.Ю.Н.Я 1966 года │

│ │

│Кем выдан Г.О.М. .О.В.Д. .Г.О.Р.И.С.П.О.Л.К.О.М.А. .Г. .Э.Л.│

│ Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь. .М.О.С.К.О.В.С.К.О.Й. .О.Б.Л.│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи

Заведующий отделом загс ПАВЛИЧЕВ ПАВЛИЧЕВ В.М.

Дата 25 сентября 1996 года М.П.