Заявление об обмене страхового свидетельства (Форма АДВ-2)

┌─────────────┐

Форма АДВ-2 Код по ОКУД │ │ Образец заполнения

└─────────────┘ документа

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ ОБМЕНЕ СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Страховой номер 0.0.1.-.0.0.1.-.0.5.5..9.4 │

│ │

│Ф.И.О., указанные в Страховом свидетельстве │

│ │

│Фамилия П.Е.Т.Р.О.В.А │

│ │

│Имя Е.Л.Е.Н.А │

│ │

│Отчество В.Л.А.Д.И.М.И.Р.О.В.Н.А │

│ │

│Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные) │

│ │

│Фамилия Г.А.Л.К.И.Н.А │

│ │

│Имя _____________________________________________ │

│ │

│Отчество _____________________________________________ │

│ │

│Пол ___ (м / ж) │

│ │

│Дата рождения "__" ____________ 19__ года │

│ │

│Место рождения: │

│ │

│ город (село, дер., ...) __________________________________│

│ │

│ район __________________________________│

│ │

│ область (край, респ., ...) __________________________________│

│ │

│ страна __________________________________│

│ │

│Адрес индекс __________ адрес _____________________ │

│регистрации _____________________________________________ │

│ _____________________________________________ │

│ │

│Адрес места индекс __________ адрес _____________________ │

│жительства _____________________________________________ │

│фактический _____________________________________________ │

│ (заполнять при отличии от адреса по прописке) │

│ │

│Телефоны _____________________________________________ │

│ (домашний и / или рабочий) │

│ │

│Документ, удостоверяющий личность: │

│ │

│Вид документа П.А.С.П.О.Р.Т │

│ (указать название документа: паспорт, │

│ удостоверение личности, ...) │

│ серия X.I.I.I.-.М.Ю. номер 6.0.4.2.7.5 │

│ │

│Дата выдачи "22" И.Ю.Л.Я 1996 года │

│ │

│Кем выдан 3.4. .О.М. .Г. .М.О.С.К.В.Ы │

│ ____________________________________________ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

"09" А.В.Г.У.С.Т.А. 1996 года застрахованного лица ГАЛКИНА