Сопроводительная ведомость (Форма АДИ-5)

┌───────────┐ ┌──────────┐

Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │

└───────────┘ └──────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты работодателя, которому передаются документы: │

│ │

│Регистрационный номер ________________________________ │

│ │

│Наименование ________________________________ │

│ │

│Реквизиты пачки документов, переданной работодателем в ПФР: │

│ │

│Дата приема " " _____________ 19 года │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Количество: документов в пачке

страниц описи

┌───┬───────────────┬─────────┬────────────┬─────┬──────┬────────┐

│ N │Страховой номер│Ф.И.О. │Наименование│Дата │Под- │Дополни-│

│п/п│застрахованного│застрахо-│ исходящего │полу-│пись │тельные │

│ │ лица │ванного │ документа │чения│полу- │сведения│

│ │ │лица │ │ │чателя│ │

├───┼───────────────┼─────────┼────────────┼─────┼──────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼─────────┼────────────┼─────┼──────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼─────────┼────────────┼─────┼──────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───────────────┴─────────┴────────────┴─────┴──────┴────────┘

┌───┬───────────────┬─────────┬────────────┬─────┬──────┬────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───────────────┴─────────┴────────────┴─────┴──────┴────────┘

Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.