Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных страховых взносах застрахованного лица (Форма СЗВ-1)

Конфиденциальность информации гарантируется получателем

┌─────────────┐

Форма СЗВ-1 Код по ОКУД │ │ Образец заполнения

└─────────────┘ документа

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

О ТРУДОВОМ СТАЖЕ, ЗАРАБОТКЕ (ВОЗНАГРАЖДЕНИИ),

ДОХОДЕ И НАЧИСЛЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСАХ

ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

┌─────────────────────┐

Страховой номер 1.0.1.-.1.0.1.-.1.0.1..9.9│┌─┐ Тип формы │

││x│ │

Фамилия Ж.У.К.О.В.А │└─┘ исходная │

│┌─┐ │

Имя Н.И.Н.А │└─┘ корректирующая │

│┌─┐ │

Отчество П.Е.Т.Р.О.В.Н.А │└─┘ отменяющая │

│┌─┐ │

Отчетный период: I квартал 1996 года │└─┘ назначение пенсии│

└─────────────────────┘

Сведения о работодателе:

Регистрационный номер 0.6.0.-.0.5.5.-.0.0.1.0.1.1

Наименование 1.5. .Г.О.Р. .Б.О.Л.Ь.Н.И.Ц.А

Категория плательщика страховых взносов: код Н.Р. наименование

Н.А.Е.М. / .Р.А.Б.О.Т.Н.И.К

Сумма начисленных страховых взносов:

уплачиваемых работодателем 2.6.0.4.0.0

уплачиваемых из заработка

застрахованного лица 9.3.0.0

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе за отчетный период:

┌────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐

│ месяц │общие начисления, учитываемые при назначении пенсии│

│ ├─────────────────┬─────────────────────────────────┤

│ │ всего │в том числе по больничным листкам│

│ │ │ (листкам нетрудоспособности) │

│ │ │ и стипендии │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│январь │330000 │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│февраль │270000 │ 30000 │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│март │330000 │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│апрель │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│май │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│июнь │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│июль │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│август │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│сентябрь │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│октябрь │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ноябрь │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│декабрь │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Итого │930000 │ 30000 │

└────────────┴─────────────────┴─────────────────────────────────┘

Номер договора __________________________________

Дата заключения "__" ___________ 199_ года

Вид выплаты __________________________

Стаж работы за отчетный период:

┌─┬────────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┬───────────────┐

│N│ Начало │ Конец │Терри- │Особые│ Исчисляемый │ Выслуга лет │

│ │периода │периода │тори- │усло- │трудовой стаж│ │

│ │(дд.мм. │(дд.мм. │альные │вия ├─────┬───────┼───────┬───────┤

│ │ гг) │ гг) │условия│труда │осно-│допол- │осно- │допол- │

│ │ │ │(код) │(код) │вание│нитель-│вание │нитель-│

│ │ │ │ │ │(код)│ные │(код) │ные │

│ │ │ │ │ │ │сведе- │ │сведе- │

│ │ │ │ │ │ │ния │ │ния │

├─┼────────┼────────┼───────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┤

│1│01.01.97│31.03.97│ │ │ │ │ХИРУРГД│ │

├─┼────────┼────────┼───────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼────────┼────────┼───────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼────────┼────────┼───────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼────────┼────────┼───────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴────────┴────────┴───────┴──────┴─────┴───────┴───────┴───────┘

Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи

Директор АЛЕНКОВ АЛЕНКОВ А.Ю.

Дата 17 апреля 1997 года М.П.