Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства (Форма АДВ-3)
┌─────────────┐
Форма АДВ-3 Код по ОКУД │ │ Образец заполнения
└─────────────┘ документа
О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Данные, указанные в Страховом свидетельстве │
│ │
│Фамилия С.Е.В.Е.Р.О.В.А │
│ │
│Имя М.А.Р.И.Н.А │
│ │
│Отчество Ю.Р.Ь.Е.В.Н.А │
│ │
│Пол Ж (м / ж) │
│ │
│Дата рождения "27" М.А.Я 1966 года │
│ │
│Место рождения: │
│ │
│ город (село, дер., ...) У.С.Т.Ь.-.Н.Е.Р.А │
│ │
│ район О.Й.М.Я.К.О.Н.С.К.И.Й │
│ │
│ область (край, респ., ...) Я.К.У.Т.С.К.А.Я. .А.С.С.Р │
│ │
│ страна ___________________________________│
│ │
│Данные, действительные в настоящее время (указать только │
│изменившиеся данные) │
│ │
│Фамилия К.О.Л.Ь.Ц.О.В.А │
│ │
│Имя _____________________________________________ │
│ │
│Отчество _____________________________________________ │
│ │
│Пол ___ (м / ж) │
│ │
│Дата рождения "__" ____________ 19__ года │
│ │
│Место рождения: │
│ │
│ город (село, дер., ...) ___________________________________│
│ │
│ район __________________________________│
│ │
│ область (край, респ., ...) __________________________________│
│ │
│ страна __________________________________│
│ │
│Адрес индекс 1.4.4.0.0.7 адрес М.О.С.К.О.В.С.К.А.Я..О.Б.Л.│
│регистрации Г. .Э.Л.Е.К.Т.Р.О.С.Т.А.Л.Ь. .У.Л. .М.И.Р.А │
│ Д.20. .К.В. .1.2 │
│ │
│Адрес места индекс __________ адрес _____________________ │
│жительства _____________________________________________ │
│фактический _____________________________________________ │
│ (заполнять при отличии от адреса по прописке) │
│ │
│Телефоны 3.-.6.1.-.9.0 │
│ (домашний и / или рабочий) │
│ │
│Документ, удостоверяющий личность: │
│ │
│Вид документа П.А.С.П.О.Р.Т │
│ (указать название документа: паспорт, │
│ удостоверение личности, ...) │
│ серия X.I.I.-.М.Ю номер 6.0.1.2.7.5 │
│ │
│Дата выдачи "20" И.Ю.Н.Я. 1996 года │
│ │
│Кем выдан 3.6. .О.М. .Г. .М.О.С.К.В.Ы │
│ ____________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата заполнения Личная подпись
"12" А.В.Г.У.С.Т.А 1996 года застрахованного лица КОЛЬЦОВА
Заполняется работодателем
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Для заявления, заверенного работодателем: │
│ │
│Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство │
│со страховым номером 1.2.3.-.1.2.3.-.1.2.3..4.4, на │
│основании которого сведения о его стаже и заработке │
│представлялись / будут представлены в ПФР. │
│___________________________________ │
│ (ненужное зачеркнуть) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей