Листок исправлений (Форма АДВ-9)

┌─────────────┐

Код по ОКУД │ │

└─────────────┘

┌────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┐ │

│ │ │ Страховое свидетельство │

│ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ Запрос об уточнении сведений │

│ └─┘ │

│ ┌─┐ │

│ │ │ Отказ в выдаче документа │

│ └─┘ │

└────────────────────────────────────────────┘

Ф.И.О. застрахованного лица, ________________________________

фамилия

содержащиеся в ошибочном ________________________________

имя

документе ________________________________

отчество

Страховой номер, содержащийся

в ошибочном документе _________ - _________ - ________

Заполнять печатными буквами.

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Листок исправлений заполнил работодатель / застрахованное лицо │

│ ──────────────────────────────────── │

│ (ненужное зачеркнуть) │

│ │

│Причина возврата _________________________________________ │

│документа │

│ │

│Правильные данные: │

│ │

│Фамилия _____________________________________________ │

│ │

│Имя _____________________________________________ │

│ │

│Отчество _____________________________________________ │

│ │

│Пол ___ (м / ж) │

│ │

│Дата рождения " " ____________ 19 года │

│ │

│Место рождения: │

│ │

│ город (село, дер., ...) __________________________________│

│ │

│ район __________________________________│

│ │

│ область (край, респ., ...) __________________________________│

│ │

│ страна __________________________________│

│ │

│Документ, удостоверяющий личность: │

│ │

│Вид документа ____________________________________________ │

│ (указать название документа: паспорт, │

│ удостоверение личности и др.) │

│ серия _____________ номер __________________ │

│ │

│Дата выдачи " " _____________ 19 года │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

" " ____________ 19 года застрахованного лица ____________