Запрос уточнения сведений (Форма АДИ-2)

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

┌─────────────┐

Форма АДИ-2 Код по ОКУД │ │ Образец заполнения

└─────────────┘ документа

ЗАПРОС УТОЧНЕНИЯ СВЕДЕНИЙ

Уважаемая ПЕТРОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА!

12 ЯНВАРЯ 1996 года Вы представили в ПФР форму

"АНКЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА" (АДВ-1).

В числе зарегистрированных в системе государственного пенсионного

страхования застрахованных лиц есть человек с теми же, что и у

Вас, анкетными данными:

Фамилия ПЕТРОВА

Имя ЕЛЕНА

Отчество ВЛАДИМИРОВНА

Пол Ж

Дата рождения 24 октября 1955 г.

Место рождения:

город (село, дер., ...) ХМЕЛЬНИЦКИЙ

район

область (край, респ., ...)

страна

Документ, удостоверяющий личность:

ПАСПОРТ

Вид документа ____________________________________________

(указать название документа: паспорт,

удостоверение личности, ...)

серия XII-МЮ номер 601275

Дата выдачи "20" ИЮНЯ 1996 года

Для принятия решения просим Вас проверить правильность указанных

выше данных и сообщить, представлялась ли на Вас ранее Анкета

застрахованного лица следующими организациями:

┌───┬────────────────┬──────────────────────┬────────────────────┐

│ N │ Дата │Реквизиты работодателя│ Заполняется │

│п/п│ заполнения │ или органа ПФР, │застрахованным лицом│

│ │ формы │ принявшего форму │ Форму представлял │

│ │ │ │ варианты ответов: │

│ │ │ │ да / нет │

├───┼────────────────┼──────────────────────┼────────────────────┤

│ 1 │11 января 1996 │ОПФР по г. Санкт - │ │

│ │ │Петербургу │ │

│ │ │г. Кронштадт │ │

├───┼────────────────┼──────────────────────┼────────────────────┤

│ 2 │01 февраля 1996 │060-065-012345 │ │

│ │ │АО "ОЧИР" │ │

└───┴────────────────┴──────────────────────┴────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

"__" _____________ 19__ года застрахованного лица ___________

Исходящий номер СПУ: 060-055; 1996/435