Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

VI. Реквизиты Сторон

Страховая медицинская организация: Территориальный фонд:

_____________________________ _________________________________

ИНН/КПП ИНН/КПП

ОГРН _______________________ ОГРН____________________

Адрес (место) нахождения Адрес (место) нахождения

юридического лица: __________ юридического лица:_______________

Банковские реквизиты:__________ Банковские реквизиты: ___________