Приложение N 2. Объемы медицинской помощи, установленные по территориальной программе обязательного медицинского страхования

Приложение N 2

к типовому договору

о финансовом обеспечении

обязательного медицинского

страхования, утвержденному

приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 9 сентября 2011 г. N 1030н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздрава России от 16.11.2015 N 806н)

(см. текст в предыдущей редакции)

Объемы

медицинской помощи, установленные по территориальной

программе обязательного медицинского страхования на ____ год <*>

___________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации (филиала))

Виды медицинской помощи			N строки	Единица измерения	Территориальные нормативы объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо	Стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования по источникам ее финансового обеспечения
						всего на ____ год	в том числе:
						всего на ____ год	январь - март	апрель - июнь	июль - сентябрь	октябрь - декабрь
А			1	2	3	4	5	6	7	8
Медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования:			1
- скорая медицинская помощь (сумма строк 13 + 23 + 33)			2	вызов
- в амбулаторных условиях	сумма строк	14 + 24 + 34	3	посещение с профилакт. и иными целями
		15 + 25 + 35	4	посещение по неотлож. мед. помощи
		16 + 26 + 36	5	обращение по заболеванию
- в стационарных условиях (сумма строк 17 + 27 + 37), в том числе:			6	случай госпитализации
медицинская реабилитация (в строке 7 - сумма строк 18 + 28 + 38; в строке 8 - сумма строк 19 + 29 + 39)			7	койко-день
			8	случай госпитализации
высокотехнологичная медицинская помощь (сумма строк 20 + 30 + 40)			9	случай госпитализации
- в условиях дневных стационаров (сумма строк 21 + 31 + 41)			10	случай лечения
- паллиативная медицинская помощь (равно строке 42)			11	койко-день
1. Медицинская помощь, предоставляемая в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования:			12
- скорая медицинская помощь			13	вызов
- в амбулаторных условиях	сумма строк		14	посещение с профилакт. и иными целями
			15	посещение по неотлож. мед. помощи
			16	обращение по заболеванию
- в стационарных условиях, в том числе:			17	случай госпитализации
медицинская реабилитация			18	койко-день
медицинская реабилитация			19	случай госпитализации
высокотехнологичная медицинская помощь			20	случай госпитализации
- в условиях дневных стационаров			21	случай лечения
2. Дополнительные расходы на медицинскую помощь, включаемые в тариф сверх базовой программы обязательного медицинского страхования (расширение статей расходов):			22
- скорая медицинская помощь			23	вызов
- в амбулаторных условиях			24	посещение с профилакт. и иными целями
			25	посещение по неотлож. мед. помощи
			26	обращение по заболеванию
- в стационарных условиях, в том числе:			27	случай госпитализации
медицинская реабилитация			28	койко-день
медицинская реабилитация			29	случай госпитализации
высокотехнологичная медицинская помощь			30	случай госпитализации
- в условиях дневных стационаров			31	случай лечения
3. Медицинская помощь по видам и заболеваниям сверх базовой программы обязательного медицинского страхования:			32
- скорая медицинская помощь			33	вызов
- в амбулаторных условиях			34	посещение с профилакт. и иными целями
			35	посещение по неотлож. мед. помощи
			36	обращение по заболеванию
- в стационарных условиях, в том числе:			37	случай госпитализации
медицинская реабилитация			38	койко-день
медицинская реабилитация			39	случай госпитализации
высокотехнологичная медицинская помощь			40	случай госпитализации
- в условиях дневных стационаров			41	случай лечения
- паллиативная медицинская помощь			42	койко-день

--------------------------------

<*> Заполняется на основании решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Приложение N 1. Показатели деятельности страховой медицинской организации в субъекте Российской Федерации Приложение N 3. Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору