Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении лицензии юридическому лицу

Бланк В Федеральную службу

юридического лица по техническому и экспортному

контролю

Заявление

о предоставлении лицензии юридическому лицу

Прошу предоставить _______________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование, в том числе фирменное наименование,

и организационно-правовая форма юридического лица)

лицензию на осуществление деятельности по технической защите

конфиденциальной информации

Место нахождения: ________________________________________________

(указывается адрес места нахождения

юридического лица)

Адрес для переписки: _____________________________________________

(указываются почтовый адрес юридического

лица и адрес электронной почты

(при наличии))

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого

вида деятельности)

Основной государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации юридического лица (ОГРН) _____________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об

индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей __________________________________

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию индивидуального

предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

Данные документа, подтверждающего факт постановки

индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе _______

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя

на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения

налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложение: 1. Документ, подтверждающий уплату государственной

пошлины за предоставление лицензии.

2. Сведения и копии документов, перечень которых

определен положением о лицензировании конкретного вида

деятельности.

(подпись, печать) (инициалы, фамилия)