Приложение 2. Заявка на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан

Заявка

на финансовое обеспечение расходов, связанных

с проведением дополнительной диспансеризации

работающих граждан

в 20__ году

на _________ месяц 20__ года

____________________________________________________

(наименование территориального фонда

обязательного медицинского страхования) (ОМС)

┌───────────┬──────────┬───────────┬──────────┬───────┬───────────┬────────┐

│Наименова- │Числен- │Численность│Норматив │Сумма │Недостаток │ Сумма │

│ние пока- │ность гра-│граждан, в │затрат на │субси- │средств, │субсидии│

│зателей │ждан, в │отношении │проведение│дии, не│необходимых│на месяц│

│ │отношении │которых │дополни- │израс- │для оплаты │ (руб.) │

│ │которых │проводится │тельной │ходо- │дополни- │(гр. 3 x│

│ │проводится│дополни- │диспансе- │ванная │тельной │ гр. 4 -│

│ │дополни- │тельная │ризации │в от- │диспансери-│ гр. 5 +│

│ │тельная │диспансери-│одного │четном │зации, про-│ гр. 6) │

│ │диспансе- │зация в │работающе-│периоде│веденной в │ │

│ │ризация в │текущем ме-│го гражда-│(руб.) │предыдущем │ │

│ │20__ году │сяце (чел.)│нина │ │месяце │ │

│ │(чел.) │ │(руб.) │ │(руб.) │ │

├───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────┼───────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────┼───────────┼────────┤

│Расходы, │ │ │ │ │ │ │

│связанные с│ │ │ │ │ │ │

│проведением│ │ │ │ │ │ │

│дополни- │ │ │ │ │ │ │

│тельной │ │ │ │ │ │ │

│диспансе- │ │ │ │ │ │ │

│ризации │ │ │ │ │ │ │

│работающих │ │ │ │ │ │ │

│граждан │ │ │ │ │ │ │

└───────────┴──────────┴───────────┴──────────┴───────┴───────────┴────────┘

Директор территориального фонда ОМС _____________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

территориального фонда ОМС _______________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.