Приложение 11. Заявление юридического лица о несогласии с размером возмещения

Приложение 11

к Порядку выплаты

возмещения по вкладам

В государственную корпорацию "Агентство по страхованию вкладов" (Агентство)

ЗАЯВЛЕНИЕ

юридического лица о несогласии с размером возмещения

(наименование банка, в отношении которого наступил страховой случай)

(полное наименование юридического лица)

ИНН

ОГРН

Адрес для почтовых уведомлений
		(почтовый индекс, страна (для международных почтовых уведомлений),

республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)
Контактный телефон:
в лице
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя юридического лица)
должность				,
действующего на основании

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица)
Число, месяц, год рождения "__" __________________ ____ года
Документ, удостоверяющий личность вкладчика:
			(вид документа: паспорт или заменяющий его документ)
серия ___________ номер ___________________, выдан _________________________ ______________________________________________ "__" ______________ ____ года (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи документа и код подразделения)
Контактный телефон заявителя:
Адрес электронной почты заявителя:
В связи с несогласием с размером страхового возмещения, подлежащего выплате в соответствии с реестром обязательств банка перед вкладчиками, направляю дополнительные документы, подтверждающие обоснованность требований юридического лица (прилагаются к заявлению):

N п/п	Номер	Дата	Номер счета обязательства/требования, к которому относится подтверждающий документ	Комментарий
1
2
3
4
5
6

Указанные документы подтверждают наличие и размер обязательств банка перед вкладчиком (или встречных требований банка к вкладчику), в отношении которых у заявителя имеются разногласия с банком.

N п/п	Номер банковского счета (20 знаков), на котором учитываются обязательства банка перед вкладчиком/встречные требования банка к вкладчику	Остаток на счете на дату наступления страхового случая				Сумма разногласий
		По данным реестра обязательств банка перед вкладчиками		По расчетам заявителя		Сумма разногласий
		В валюте счета	В рублях (по курсу Банка России на дату наступления страхового случая)	В валюте счета	В рублях (по курсу Банка России на дату наступления страхового случая)	В валюте счета (гр. 3 - гр. 5)	В рублях (гр. 4 - гр. 6) (по курсу Банка России на дату наступления страхового случая)
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Обязательства банка:




	ИТОГО по обязательствам банка:

Согласен (согласна) на обработку Агентством моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в том числе на их передачу в целях обработки третьим лицам, с которыми у Агентства заключен соответствующий договор. Под обработкой персональных данных для целей рассмотрения настоящего заявления понимаются любые действия (операции) с персональными данными, указанные в Федеральном законе от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Согласен (согласна) на получение информации о ходе рассмотрения настоящего заявления через официальный сайт Агентства в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (www.asv.org.ru).

Согласен (согласна) на осуществление телефонных звонков (направление СМС-сообщений) с целью уточнения необходимой информации в рамках рассмотрения заявления, а также информирования о результатах рассмотрения заявления.

Дополнительная информация

Прошу рассмотреть мои требования и сообщить о результатах рассмотрения.

подпись <1>

"__" _______________ ____ года

дата подписания заявления

--------------------------------

<1> Подпись представителя юридического лица не проставляется в случае представления заявления в Агентство в форме электронного документа, подписанного электронной подписью вкладчика в соответствии с Федеральным законом от 6 апреля 2011 г. N 63-ФЗ "Об электронной подписи".

Приложение 10. Заявление физического лица о несогласии с размером возмещения Приложение 12. - Исключено