2. Для индивидуального предпринимателя


	(Фамилия, имя, отчество заявителя)
	Число, месяц, год рождения: "__" __________________ ____ года
	Документ, удостоверяющий личность:

	(вид документа: паспорт или иной документ, удостоверяющий личность)
	серия __________ номер ______________, выдан _________________________________________ "__" ______________ ____ года (наименование органа, выдавшего документ, и дата выдачи документа)
	Адрес для направления почтовых уведомлений:

	(почтовый индекс, страна (для международных почтовых отправлений),

	республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)
	Контактный телефон (контактные телефоны):
	Адрес электронной почты: