Приказ Минэкономразвития России от 07.10.2011 N 556 (ред. от 17.12.2015) "Об утверждении Административного регламента по предоставлению Федеральным агентством по управлению государственным имуществом государственной услуги по осуществлению в...

Приложение N 3. Заявление о предоставлении выписки и (или) обобщенной информации из реестра федерального имущества (Образец)

Приложение N 3

к Административному регламенту,

утвержденному Приказом

Минэкономразвития России

от 07.10.2011 N 556

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минэкономразвития России от 17.12.2015 N 946)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Образец

_______________________________________________

(указывается наименование структурного

подразделения Росимущества или территориального

органа Росимущества в соответствующем субъекте

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении выписки и (или) обобщенной информации

из реестра федерального имущества

выписку/документ, содержащий обобщенную информацию

Прошу предоставить ----------------------------------------------------

(указывается требуемый результат предоставления

государственной услуги)

из реестра федерального имущества, в отношении следующих объектов:

1) ____________________________________________________________________

характеристики объекта федерального имущества, позволяющие его

однозначно определить

__________________________________________________________________________;

(реестровый номер федерального имущества, наименование, адресные

ориентиры, кадастровый номер)

2) ...

Анкета заявителя:

N

Заявитель

1

Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица

2

ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/документы о регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО

3

адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира, в случае временной регистрации указать также и ее полный адрес)/

юридический и фактический адрес

4

Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

5

Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица (наименование, номер и дата)

6

СНИЛС

7

Контактные данные (номера контактных телефонов, адрес электронной почты)

Выписку/документ, содержащий обобщенную информацию

---------------------------------------------------------- из реестра

(указывается требуемый результат предоставления

государственной услуги)

федерального имущества, прошу предоставить почтовым отправлением по адресу:

(указывается способ получения результата государственной услуги - почтовым

отправлением, отправлением в форме электронного документа или лично)

__________________________________________________________________________/

почтовый адрес для направления результата государственной услуги почтовым

отправлением

отправлением в форме электронного документа по адресу электронной почты:

_____________________________________________________/при личном обращении.

адрес электронной почты для направления результата

государственной услуги в форме электронного документа

готовности результатов государственной услуги прошу сообщить

О ---------------------------------------------------------------------

(указывается способ направления информационного сообщения в случае

получения результатов услуги лично)

почтовым отправлением по адресу: _______________________________________/по

почтовый адрес для направления

информационного сообщения

электронной почте по адресу: _____________________________________________/

адрес электронной почты для направления

информационного сообщения

факсимильным сообщением на номер: (___)________________/по телефону:

номер факса

(___)_________________.

номер телефона

Приложение: на ___ л. в 1 экз.

________________________ _____________________________

дата направления запроса подпись заявителя или его

уполномоченного представителя

Приложение N 2. Территориальные управления Федерального агентства по управлению государственным имуществом Приложение N 4