II. Сведения об опасном объекте

┌─┐

1. Владелец <2>: │ │ владельцем является страхователь

└─┘

┌─┐

│ │ владельцем является(ются) иное(ые) лицо(а)

└─┘ (указать)

Владелец 1 ________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

__________________________________ ________________________________________

(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица/

предпринимателя) индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________ _________ ______________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность

индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения владельца __________________________________________

______________ ____________________________________________ _______________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

_______________________________ _________________ _____ ________ __________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Владелец 2 ________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

__________________________________ ________________________________________

(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица/

предпринимателя) индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________ _________ ______________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность

индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения владельца __________________________________________

______________ ____________________________________________ _______________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

_______________________________ _________________ _____ ________ __________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Наименование опасного объекта ______________________________________

___________________________________________________________________________

3. Если обязательная разработка декларации промышленной безопасности

(далее - декларация) предусматривается:

а) укажите следующие сведения:

б) отметьте знаком (V) максимально возможное количество потерпевших,

жизни или здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии на

опасном объекте

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ более 3000 человек │ │ от 151 до 300 человек │ │ иное _________

└─┘ └─┘ └─┘ (указать)

┌─┐ ┌─┐

│ │ от 1501 до 3000 человек │ │ от 76 до 150 человек

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ от 301 до 1500 человек │ │ от 11 до 75 человек

└─┘ └─┘

4. Если обязательная разработка декларации не предусматривается, то

отметьте знаком (V), к какой из указанных категорий относится опасный

объект:

а) опасный объект химической, нефтехимической и нефтеперерабатывающей

┌─┐

промышленности │ │

└─┘

┌─┐

б) сети газопотребления и газоснабжения, в том числе межпоселковые │ │

└─┘

┌─┐

в) иные опасные объекты │ │

└─┘

5. Данные о регистрации опасного производственного объекта

6. Адрес места нахождения опасного объекта

______________ ____________________________________________ _______________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

_______________________________ ____________________________ _____ ________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус)

___________________________________________________________________________

7. Признаки опасности опасного производственного объекта (числовые

обозначения в соответствии с картой учета опасного производственного

объекта) __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Тип опасного производственного объекта (числовое обозначение в

соответствии с картой учета опасного производственного объекта)

___________________________________________________________________________

9. Численность наибольшей работающей смены опасного объекта (не

заполняется для опасного объекта, обладающего только одним признаком

опасности - использование стационарно установленных грузоподъемных

механизмов, эскалаторов, канатных дорог, фуникулеров) _____________________