Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Постановление Правительства РФ от 03.11.2011 N 916 (ред. от 06.03.2015) "Об утверждении Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте"

III. Статистика убытков

1. Аварии или инциденты на гидротехническом сооружении за последние 5

лет

Дата аварии (инцидента)	Дата страхового случая	Описание	Причина	Сведения о документе, содержащем данные об аварии (инциденте)	Размер причиненного ущерба третьим лицам, включая работников страхователя	Размер страховой выплаты

2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю,

находящиеся на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо

обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по

┌─┐ ┌─┐

заявленному страхованию: │ │ да │ │ нет

└─┘ └─┘

При ответе "да" приведите подробности _____________________________________

___________________________________________________________________________

3. Предыдущий страховой полис обязательного страхования гражданской

ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате

аварии на опасном объекте

_____________ _____________ ________________________________

(серия) (номер) (наименование страховщика)

4. Дополнительные сведения ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложения к заявлению

N	Наименование документа	Отметка о наличии (да/нет)

Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении

сведения являются полными и достоверными и что все существенные факты и

обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении.

Страхователь обязуется предоставить страховщику любую другую разумно

затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех

изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период

действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем,

что настоящее заявление совместно с любой другой предоставленной им

информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного

страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении

имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным

обстоятельствам, влияющим на степень риска.

Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных

данных (включая все действия, перечисленные в статье 3 Федерального закона

"О персональных данных"), указанных в заявлении и иных документах,

используемых страховщиком для их обработки в соответствии с

законодательством Российской Федерации о персональных данных и с целью

исполнения страховщиком условий договора обязательного страхования и

требований, установленных законодательством, в том числе в целях проверки

качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по договору

страхования, осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в

статистических целях и в целях проведения анализа.

Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с

персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной

категории): сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также

их передачу участникам, определенным в статье 26 Федерального закона "Об

обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного

объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте".

Страхователь __________________________ (_________________________________)

(подпись) (ф.и.о.)

М.П.

"__" ______________ 20__ г.

(дата заполнения заявления)

5. Страховая премия (заполняется страховщиком)

Наименование гидротехнического сооружения	Код вида гидротехнического сооружения	Страховая сумма	Базовая ставка	Коэффициенты <3> страховых тарифов			Страховой тариф	Страховая премия
Наименование гидротехнического сооружения	Код вида гидротехнического сооружения	Страховая сумма	Базовая ставка	К₁	К₂	К₃

Выдан страховой полис обязательного страхования _________ _________________

(серия) (номер)

Особые отметки ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Страховщик (представитель страховщика) ___________ (______________________)

(подпись) (ф.и.о.

уполномоченного лица)

Адрес места нахождения ____________________________________________________

БИК

ИНН

КПП

ОКПО

"__" ______________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Настоящее заявление заполняется страхователем или его уполномоченным представителем и является неотъемлемой частью страхового полиса обязательного страхования. Все ответы должны быть полными и достоверными.

<2> В случае если владение гидротехническим сооружением осуществляют более 2 владельцев, требуемая информация о них прилагается к настоящему заявлению в виде списка.

<3> 00000015.wmz - коэффициент, зависящий от вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте, и максимально возможного количества потерпевших.

00000016.wmz - коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования из-за нарушения страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством Российской Федерации.

00000017.wmz - коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасного объекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической и пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.

II. Сведения о гидротехническом сооружении Приложение N 4. Сведения об обязательном страховании, представляемые страховщиком при прекращении договора обязательного страхования (Форма)