Приложение N 4. Сведения об обязательном страховании, представляемые страховщиком при прекращении договора обязательного страхования (Форма)

Сведения об обязательном страховании,

представляемые страховщиком при прекращении договора

обязательного страхования <1>

1. Наименование страхователя __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Количество заключенных договоров страхования и сроки их действия ___

___________________________________________________________________________

3. Номер, дата и срок действия последнего договора страхования ________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Страховая сумма по действующему (последнему) договору страхования

___________________________________________________________________________

5. Страховой тариф по действующему (последнему) договору страхования

___________________________________________________________________________

6. Страховые случаи, наступившие в период действия последнего договора

страхования (даты, характер, особенности расследования, даты обращения

потерпевших к страховщику и др.) __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Требования потерпевших по наступившим ранее страховым случаям,

выплаты по которым не произведены

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Количество и размер урегулированных требований потерпевших по

наступившим страховым случаям

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Количество рассматриваемых и неурегулированных требований

потерпевших по наступившим страховым случаям и размер требований

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Страховщик

_________________ _________________________

(подпись) (ф.и.о.)

М.П.