II. Сведения о гидротехническом сооружении

┌─┐

1. Владелец <2>: │ │ владельцем является страхователь

└─┘

┌─┐

│ │ владельцем является(ются) иное(ые) лицо(а) (указать)

└─┘

Владелец 1 ________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или

ф.и.о. индивидуального предпринимателя)

__________________________________ ________________________________________

(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица/

предпринимателя) индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________ _________ ______________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность

индивидуального предпринимателя)

______________ ____________________________________________ _______________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

_______________________________ _________________ _____ ________ __________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Владелец 2 ____________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или

ф.и.о. индивидуального предпринимателя)

__________________________________ ________________________________________

(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или

предпринимателя) индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________ _________ ______________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность

индивидуального предпринимателя)

______________ ____________________________________________ _______________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

_______________________________ _________________ _____ ________ __________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наличие декларации безопасности гидротехнического сооружения (далее -

┌─┐ ┌─┐

декларация): │ │ да │ │ нет

└─┘ └─┘

2. Отметьте знаком (V) максимально возможное количество потерпевших,

жизни или здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии на

гидротехническом сооружении:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ более 3000 человек │ │ от 151 до 300 человек │ │ иное _________

└─┘ └─┘ └─┘ (указать)

┌─┐ ┌─┐

│ │ от 1501 до 3000 человек │ │ от 76 до 150 человек

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ от 301 до 1500 человек │ │ от 11 до 75 человек

└─┘ └─┘

3. Дата регистрации гидротехнического сооружения

"__" _________________ 20__ г.

4. Адрес места нахождения гидротехнического сооружения ________________

______________ ____________________________________________ _______________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

_______________________________ ____________________________ _____ ________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус)

___________________________________________________________________________

5. Адрес места нахождения страхователя ________________________________

______________ ____________________________________________ _______________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

_______________________________ ____________________________ _____ ________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус)

___________________________________________________________________________