I. Сведения о страхователе (владельце опасного производственного объекта или автозаправочной станции жидкого моторного топлива)

I. Сведения о страхователе (владельце опасного производственного

объекта или автозаправочной станции жидкого моторного топлива)

1. Страхователь _______________________________________________________

(полное наименование юридического лица или

ф.и.о. индивидуального предпринимателя)

__________________________________ ________________________________________

(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица/

предпринимателя) индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________ _________ ______________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность

индивидуального предпринимателя)

2. Адрес места нахождения страхователя ________________________________

______________ ____________________________________________ _______________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

_______________________________ _________________ _____ ________ __________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

___________________________________________________________________________

3. Руководитель страхователя - юридического лица ______________________

(ф.и.о., должность)

___________________________________________________________________________

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с

Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской

ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате

аварии на опасном объекте" на срок с "__" _____________ 20__ г. по "__"

_______________ 20__ г.

┌─┐

Страховая премия уплачивается: единовременно │ │

└─┘

┌─┐

в рассрочку 2 платежами │ │

└─┘

┌─┐

в рассрочку 4 платежами │ │

└─┘