Раздел 1. Сведения о плательщике и исполнителе услуг

Раздел 1. Сведения о плательщике и исполнителе услуг (получателям платежей)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ ┌────────────┬────────────────────┬─────────────────────┬──────┬──────────────────┐

│за _________________ (расчетный период) │ │Наименование│ Номер банковского │ N лицевого счета │ Виды │Сумма к оплате за │

│Ф.И.О. (наименование) плательщика собственника/нанимателя │ │ получателя │ счета и банковские │ (иной идентификатор │ услуг│ расчетный период │

│_________________________________________________________ │ │ платежа │ реквизиты │ плательщика) │ │ руб. │

│Адрес помещения _________________________________________ │ ├────────────┼────────────────────┼─────────────────────┼──────┼──────────────────┤

│_________________________________________________________ │ │ │ │ │ │ │

│Площадь помещения: ......... кв. м Количество проживающих ...... чел.│ ├────────────┼────────────────────┼─────────────────────┼──────┼──────────────────┤

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────│ │ │ │ │ │ │

│Наименование организации или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя -│ ├────────────┴────────────────────┴─────────────────────┴──────┴──────────────────┤

│исполнителя услуг ___________________________________________________│ │Справочно: Задолженность за предыдущие периоды ........................ │

│_____________________________________________________________________│ │ Аванс на начало расчетного периода ........................, │

│Адрес _______________________________________________________________│ │ (учтены платежи, поступившие до 25 числа расчетного периода │

│_____________________________________________________________________│ │ включительно) │

│Телефон, факс, адрес электронной почты, адрес сайта в сети Интернет _│ │ Дата последней поступившей оплаты ...... руб. Итого к оплате: ___ руб.│

│_____________________________________________________________________│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

│Режим работы ___________________________________; телефон ___________│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘